胱抑素C、视黄醇结合蛋白对急性心肌梗死后心室重构的预测价值

许悦娜，薛凌

(1.锦州医科大学辽阳市中心医院培养基地，辽宁 辽阳 111000；2.锦州医科大学附属第三医院心内三科，辽宁 锦州 121000)

冠状动脉硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是心血管疾病中发生率最高的，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]是CHD中常见且危险的类型，起病急、致死率极高，主要由于冠状动脉内不稳定的动脉斑块破裂或者糜烂引起血栓形成所导致的，当AMI发生后，闭塞冠脉相应支配的心肌细胞迅速发生缺血、缺氧、坏死，致使局部室壁运动及功能发生障碍，逐步引起机体神经-体液调节的改变，最后导致梗死区和非梗死区的心室结构发生变化，即所谓心室重构(VRM)[2-3]。近年来寻找能够更好、更敏感的生物标志物来反映心肌梗死后心室重构、心力衰竭等相关指标一直是关注的热点。有大量研究表明[4]，胱抑素C参与了动脉粥样硬化斑块形成及心肌梗死等相关病理生理过程，RBP浓度的高低与动脉粥样硬化的病变程度以及心血管疾病发生有关。为此，本文主要探究首发急性心肌梗死患者胱抑素及视黄醇结合蛋白水平变化的意义，为临床急性心肌梗死治疗及预后提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2018年9月至2019年12月期间在辽阳市中心医院CCU病房发病12 h以内首次确诊急性心肌梗死并行PCI术的AMI患者147例，男97例，女50例，年龄 42～87岁。入选标准:全部符合 WHO 确定的 AMI 诊断标准，术后规律口服药物。排除标准:冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植史、陈旧心肌梗死病史、心脏瓣膜性疾病、心肌病病史、心功能不全(心功能II级及以上)、严重的肝肾疾病、血液疾病、自身免疫性疾病或结缔组织疾病、肿瘤性疾病、急慢性感染性疾病、脑血管疾病等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 检测方法

入选者详细记录其临床资料，包括其性别、年龄、吸烟史、高血压病、糖尿病等一般基础资料；入院立即抽取肘静脉血后在全自动生化检测仪上检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、BNP、CK-MB、CTn-I、RBP、胱抑素C等所需生化指标，并于术后7 d抽取静脉血检测BNP生化指标。

1.2.2 心脏彩超检查

由辽阳市中心医院彩超市经验丰富的医师采用美国惠普超声心动仪对AMI患者入院后及术后(随访)12个月进行超声心动图检查，其中指标包括左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)。设定观察者入院后LVEDV设定为LVEDV1，随访末(12个月)时LVEDV设定为LVEDV12，根据两次结果计算左心室舒张末期容积增长率(△LVEDV%=LVEDV12-LVEDV1/LVEDV1×100%)，其中将△LVEDV%≥20%定义为心室重构组，△LVEDV%<20%定义为非心室重构组。

1.2.3 冠状动脉造影检查

AMI患者发病12 h内行冠脉造影并行 PCI 术，术后冠脉血流3级，没有并发症的发生。根据冠脉造影结果显示，冠状动脉分支管腔直径狭窄≥50%诊断为冠状动脉病变。根据冠脉病变支数进行分组，其中1支病变为单支病变组；2支病变为双支变组；3支及以上病变为多支病变组。

1.2.4 梗死部位

根据患者心电图ST 段抬高的导联，设定梗死部位为前壁(包括前壁、前间壁、广泛前壁及前壁合并下壁)、非前壁(包括单纯下壁、下壁合并右室或后壁、高侧壁、后侧壁)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 心室重构组与非心室重构组各指标比较

比较心室重构组与非心室重构组在性别、吸烟史、高血压病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BNP、CK-MB、CTn-I(P>0.05)，差异均无统计学意义；两组在糖尿病病史、胱抑素C、RBP、冠脉病变支数、梗死部位、术后7 d BNP(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1 心室重构组与非心室重构组各指标比较(%)

nLDL-CBNPCK-MBCTn-T胱抑素CRBP冠脉病变支数(单/双/多)梗死部位(前/后)术后7dBNP水平心室重构组562.85±1.02190.25±138.8132.97±60.685.56±12.311.51±0.4980.17±15.29(6/22/28)(42/14)289.94±237.08非心室重构组912.57±0.7777.80±91.1620.63±50.983.12±8.551.04±0.2759.84±11.47(59/26/6)(42/49)155.20±166.96P0.0670.1010.1910.158<0.001<0.001<0.0010.001<0.001

2.2 冠脉病变支数组间指标比较

多支病变组的胱抑素C与RBP水平均显著高于双支病变组及单支病变组，双支病变组的胱抑素C与RBP水平均显著高于单支病变组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 冠脉病变支数组间指标比较

2.3 胱抑素C及RBP水平与左室重构指标相关性分析

胱抑素C及RBP水平与LVEF呈负相关、与LVEDD、LVEDV呈正相关，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 胱抑素C及RBP水平与左室重构指标相关性分析

2.4 心室重构相关因素的多元线性回归分析结果，将糖尿病、RBP、胱抑素C、冠脉病变支数、梗死部位、术后7 d BNP等指标为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示胱抑素C、RBP、冠脉病变支数、梗死部位进入回归方程，(P<0.001)说明是胱抑素C、RBP、冠脉病变支数、梗死面积与心室重构独立相关，发现胱抑素C及RBP与心室重构独立相关，是对预测心室重构的可靠指标，见表4。

表4 多因素Logistic回归分析

2.5 AMI患者胱抑素C及RBP对心室重构的诊断意义

2.5.1 胱抑素C及RBP单项检测对心室重构的ROC分析

见图1。

图1 胱抑素C及RBP4单项检测对心室重构的ROC分析

2.5.2 胱抑素C及RBP对预测心室重构的诊断性能评价

CYA-C作为诊断心室重构的灵敏度约达80.4%，RBP作为诊断心室重构的灵敏度约达82.1%，见表5。

表5 胱抑素C及RBP4对预测心室重构的诊断性能评价

3 讨 论

本研究发现心室重构组患者的胱抑素C及RBP水平明显高于非心室重构组，3支病变组胱抑素C及RBP水平明显高于单支病变组及双支病变组。单因素分析及多因素Logistics回归和ROC曲线显示回归胱抑素C及RBP是AMI患者心室重构的独立预测因素，得出结论在心肌梗死急性期，胱抑素C及RBP有不同程度的升高，在心梗早期及晚期均发生心室重构，胱抑素C是由122个氨基酸残基组成的相对分子量为13 000蛋白质，是一种存在于人体内的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，是一种低分子量的非糖化碱性蛋白[5]，其水平不受患者的性别、年龄、饮食和炎症等因素影响，常常作为反映肾小球滤过率(GFR)的灵敏标志物。它主要通过抗炎和抑制酶活性等方式来参与各项心血管系统疾病的发生，它[6-7]主要通过抗炎和有效抑制半胱氨酸蛋白酶活性等方式来参与各项心血管系统疾病的发生。视黄醇结合蛋白[8]是一种新型脂肪源性细胞因子，主要在肝脏中合成，脂肪组织仅合成很少的一部分(约占肝脏合成量的20%～40%)，视黄醇结合蛋白的来源是由于视黄醇刺激，肝脏合成、分泌视黄醇结合蛋白入血，它的作用是促进视黄醇的稳定与溶解，调节和保持血液中视黄醇的生理水平。 血清醇结合蛋白通过增加肝脏糖异生，来减弱骨骼肌细胞中胰岛素的敏感性，来促进胰岛素抵抗，从而影响糖脂代谢等途径，最终会引起向心型肥胖、血脂异常(甘油三脂升高)，高血压、糖尿病等代谢性疾病，而这些都是冠心病重要的危险因素。BNP是由32个氨基酸残基组成的一种多肽类心脏神经激素，当心室壁张力增加、心脏负荷增大火心脏容积扩大时可由心肌细胞合成并释放入血，具有利尿、扩血管的功能，同时也是调节心血管系统稳定的重要激素[9-10]。其分泌增加主要集中在梗死与非梗死区域交界的边缘地带。史卫国等[11]研究认为PCI 术后 7 d BNP 水平为左心室重构的独立危险因素。而Ahn MS等[12]研究表明，影响BNP的因素有很多，故根据急性心肌梗死患者术后7 d BNP水平高低，来判断心室重构影响尚需更多基础及临床证据。Carrabba[13]等人对325名急性心肌梗死患者急诊PCI进行分析发现是否有糖尿病病史对术后6个月左室重构发生率无显著差异。可能是糖尿病患者易发生为血管病变，但原因可能与左室舒张功能降低而非心室重构有关[14]。张奇等[15]人对451例患者进行研究则发现有糖尿病是急性心肌梗死患者发生心室重构的危险因素。Leonardo[16]等人对284例急性心肌梗死患者进行研究得出结论，前壁心肌梗死患者较后壁心肌梗死患者更容易发生心室重构，可能是由于前壁心肌梗死累及的心尖部室壁薄，更容易出现早期梗死区的扩展、晚期梗死区扩张，以及室壁瘤的形成。有研究表明[17]，心室重构的发生，也与血管病变支数，梗死程度有关，主要是因为[18-19]血管病变支数越多，心肌缺血范围越大，心肌细胞坏死和凋亡就会越多，从而造成心室肥厚和心肌组织纤维化，更易发生心室重构。

急性心肌梗死后左室重构对急性心肌梗死患者预后产生了很大的影响，因此预测AMI后心室重构尤为重要，本研究讨论得出结论，多种因素对心室重构产生影响，糖尿病、梗死部位、冠脉病变支数都可以影响心室重构，通过测定胱抑素C及RBP水平得高低可以判断冠状动脉病变支数，是预测AMI 后心室重构程度的可靠指标，并且本研究发现心室重构组术后1年LVEDD、LVEDV明显增大，LVEF显著减少，血胱抑素C及RBP水平与射血分数、左心室舒张末期内径及左室舒张末期容积之间存在相关性，与LVEDD、LVEDV呈正相关，与LVEF呈负相关，反应心室重构易导致心脏发生形态学改变。因此根据患者入院时检测出来胱抑素C及RBP值的高低来判断患者预后，或采取相应的药物治疗，会对心肌重塑过程和临床心力衰竭大发生发展起到有益作用。