红激光剜除术与等离子电切术治疗前列腺增生的临床观察

夏彬彬，关有良

(锦州医科大学附属第一医院泌尿外科，辽宁 锦州 121000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起是中老年人男性排尿障碍的常见疾病,发病率随着年龄的增长而逐年增加[1]。该病在40岁开始发病，50岁男性发病率约为50%，80岁以上的人群发病率高达90%，可导致不同程度的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，引起排尿障碍，对患者造成伤害[2-3]。患者就诊时常主诉尿频、尿急、排尿困难、尿不尽等下尿路刺激症状，疾病进展后期可导致尿潴留、泌尿系感染、上尿路扩张积水并影响肾功能,病情反复发作，对患者生活造成困扰。临床上药物控制不佳或出现合并症，对于中重度下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)的BPH患者，手术治疗成为该病的主要治疗手段。手术治疗观念为切除增生的内腺体，保留前列腺外腺部分。TUPKP是目前治疗BPH最常用的手术治疗方式，但仍与并发症有关，包括腺体残留、排尿失败、围手术期出血、TUR综合征等。因此，提出了一种新的微创技术，激光手术被认为是新的标准[4]。980 nm激光联合剜除技术是治疗BPH较为先进的一种安全治疗术式，也被认为是一种解剖性前列腺剜除技术，不易凝穿包膜，汽化切割效率出色，卓越止血效果，及术后并发症少等优点，其在前列腺增生治疗中的使用逐渐增加，为手术提供了全新的微创治疗方式[5]。目前DiLEP并未在医学中心广泛使用，两者相关的随机对照实验(randomized controlled trial，RCT)仍然有限。通过短期6个月的随访，比较两种术式治疗BPH围手术期及术后疗效和安全性，旨在探究其应用效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年4月期间在锦州医科大学附属第一医院泌尿外科手术治疗的112例BPH患者入组，所有患者均符合BPH诊断标准并经过影像学证实，直肠指诊，术后病理证实。将所有患者随机等分为2组，按手术方式不同，分别行DiLEP与TUPKP。患者及家属对本次研究内容知情并自愿签署授权同意书，并经过本院医学伦理委员会审核批准此项临床研究。排除标准：既往行前列腺、尿道手术史，凝血功能障碍者；合并其他严重神经、血液或内科系统疾病者；患前列腺恶性肿瘤者；尿动力检查结果异常者前列腺体积≤25 mL；神经源性膀胱功能障碍。所有患者术前均行泌尿系超声测定其体积(左右径×前后径×上下径×0.52)、残余尿量(residual urine uolume，PVR)、尿动力+尿流率测定(maximum urinary flow rate，Qmax)、血清总前列腺特异性抗原(total numerical of prostate，tPSA)检测，DRE等相关生化检查两组基线资料，见表1。

表1 两组患者术前基线资料比较

1.2 手术方法

所有手术均有我院主任医师完成，使用抗凝剂的患者均停药1 w，被低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)替代，并在术前12 h停用。术前2 h给予单剂量静点预防性抗生素(第三代头孢)。术中均采取椎管内麻醉，体位为截石位，进镜前润滑尿道，灌洗液选用渗透压为308 mmol/L的等渗冲洗液，合并膀胱结石者均优先处理结石。DiLEP组采用设备为西班牙INTER公司生产的斗牛士SST200第二代980 nm半导体激光系统，其最大功率为200 W，使用时汽化切割功率为150 W，激光束输出直径为400 μm；配套使用HawkF 26.5。连续灌洗式激光切除镜及专用操作手件，腺体剜除后配合使用大白鲨刨削器。手术开始观察尿道、前列腺情况，评估膀胱颈及和输尿管口位置，确定精阜位置后启动激光系统，刚开始功率设置为150 W。在膀胱颈、精阜、两侧叶和前列腺尿道黏膜处连续精准汽化后，功率降至100 W,从中叶腺体开始，手术开始于中叶剜除术。在5点和7点分别从膀胱颈至前列腺囊水平和深度切开两个切口，直至到达前列腺外科包膜(surgical capsule of prostate，SCP)。将电切镜尖端插入中叶和包膜之间的解剖层面，以逆行方式将中叶从包膜中解剖出来，直到中叶从包膜中脱离并被推入膀胱。然后，从5点和7点的切口开始摘除每个外侧叶，然后向前进行逆行依次剜除左侧叶和右侧叶，直到两个外侧叶也完全分离，最后12点钟方向进行深度纵向切开，到达包膜层面。将剜除的整块组织推入膀胱，整个手术过程类似于剥橘子，检查包膜和创面，若有出血，功率调至80 W予以止血，更换冲洗器及大白鲨刨削器将游离腺体粉碎吸出。

TUPKP组采用F26等离子电切镜配备Olympus等离子双极系统，发生器设置为电切功率180 W,电凝功率100 W，先在精阜水平、两侧叶近端各电凝作一倒U形切口为标志，并在前列腺叶的远端做标志，避免损伤尿道括约肌及膀胱颈黏膜，前列腺在5点和7点分别从膀胱颈至精囊水平切开做沟深达外科包膜水平，利于冲洗液回流。手术先做中叶切除，再切除两侧叶，电切过程中对任何出血源立即电凝止血，将腺体组织推向膀胱，修整创面使前列腺腺窝平滑；接负压灌洗器冲洗出腺体组织。两组患者术中均注意对外括约肌的保护，避免术后发生压力性尿失禁的发生，术后均留置F20三腔尿管，气囊注水30～50 mL，接膀胱持续冲洗，直到血尿症状消失，取出的所有组织行病理学检查。

1.3 观察指标

记录手术中切除腺体质量、手术时间、术中冲洗液体积，并记录术后Hb损失值、血清钠离子下降值、术后冲洗液体积、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间等相关指标及记录术中及术后短期并发症发生及预后情况。随访术后3个月、6个月随访IPSS、QOL、Qmax和PVR、tPSA下降值指标变化并与基线资料相比。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 研究组患者围手术期各项指标均优于参照组，见表2、图1。

表2 围手术期两组患者各项指标比较

除Scr下降值外，上述指标差异均具有统计学意义(P<0.05)

2.2 两组患者术中均没有发生需要输血的出血、直肠、膀胱穿孔等并发症。DiLEP组较TUPKP组术后短暂性尿失禁、膀胱痉挛、泌尿系感染、重置导尿、膀胱填塞、排尿困难、膀胱颈挛缩的总发生率低于TUPKP组(P<0.05)，两组患者术后均没有出现电切(TUR)综合征、尿道狭窄等并发症，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较(n=58，%)

2.3 术后3个月、6个月随访下列指标并与基线资料相比，见表4、图2。

表4 两组患者术前及术后3个月、6个月随访指标

两组患者IPSS、QOL、Qmax和PVR较术前均明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，但组间对比差异无意义，tPSA下降值统计学分析无意义

3 讨 论

在老年男性中，由前列腺增生引起的下尿路症状(LUTS)的发生是一个普遍的问题。随着年龄增长患者排尿障碍症状进行性加重，目前针对中-重度下尿路症状并有进展风险的患者，推荐使用α受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂联合治疗，后期药物控制梗阻症状不佳时需采取手术治疗[6]。由于其住院时间更短和并发症更少，从前列腺电切术和开放性前列腺摘除术已经向微创经尿道前列腺剜除术的模式发生了转变[7]。前列腺摘除术因内镜技术的发展而被逐渐取代。近些年激光技术因其物理学特性和不断更新其设备及技术，在治疗BPH方面显示出独特优势。目前常用的前列腺剜除术包括经尿道前列腺等离子剜除术(TUKEP)和运用激光微创剜除增生腺体，主要有钬激光、铥激光、绿激光及半导体激光，针对大体积腺体者，可采取分叶剜除法。两种剜除术均采用剜除手法在外科包膜水平将增生腺体最大限度剜除，因激光组在表面组织汽化和深部组织凝固方面具有优势，在手术视野和止血效果方面较TUKEP表现良好。影响激光在生物组织上特性的物理因素包括波长、频率、脉冲模式和输出功率，对于二极管激光发生器，通常使用的波长包括940、980或1470 nm，不同的波长具有不同的穿透深度[8]，物理特性具有无疤痕特性。本研究中980 nm红激光是一个相对新的波长应用于BPH的治疗，是因其同时能被水和血红蛋白同时平衡吸收，具备了止血安全可靠、组织切割快速可汽化及减少组织水肿优势，临床效果表现在无出血的情况下快速切割增生的腺体。配备端射光纤与侧面发射纤维相比，在接触模式下会导致更高的消融率和更少的组织穿透，从而使凝固区域具有更浅的深度，可获得相似的临床结果和较低的并发症发生率[9]。Khalid[8]392-398等人开展了980 nm半导体激光用于前列腺剜除术治疗BPH的前瞻性研究，证明其出血少，具有良好疗效。

DiLEP组从前列腺腺窝在外科包膜层面行逆向切割，术中结合剜除技术及钝性剥离，用镜鞘将腺体与外科包膜分离，类似于开放前列腺切除术中食指的使用，确保完全剜除，缩短手术时间，同时将激光热损伤程度降至最低。TUPKP组施用高频电切进行手术，主要作用于增生腺体表层的1～3 mm的凝固层，对其有止血作用，但术后患者出血及感染比例较DiLEP组多。术后TUPKP组有5例患者回病房后冲洗液颜色较深，造成膀胱填塞3例，通过增大导尿管水囊牵拉压迫止血，上述现象可能是因为腺体组织大，毛细血管较为丰富，也可能是术中残留血管止血不彻底所致。TUPKP有1例患者出院后1个月因剧烈活动造成前列腺腺窝出血，后行手术电凝止血。

DiLEP组术后Hb下降值较TUPKP组较低，原因是剜除手术时间短，加上腺体的脱离发生在包膜水平，因此血管仅打开一次，在腺体切除术过程中，前列腺组织的血液供应被阻断，减少剜除术中失血量[10]。与经TUPKP组不同的是，血管是开放的，直到切除部分被带到外科包膜处[11]。两组术后第1天测量Scr下降值，组间差异无统计学意义，但研究组Scr下降至低于参照组，不排除因DiLEP组直接在外科包膜处汽化组织，立刻阻断血管，减少反复切分止血，减少失血量，避免了对机体内环境稳态的影响。两组患者均没有电切综合征的病例，说明没有TURS的风险，可能与使用等渗液冲洗，术中及时止血减少了血管暴露的时间，降低了冲洗液进入体内血液循环的风险[12]。

两组患者术前相关基线指标均无显著差异，对术后并发症的评估此项研究采用Clavien-Dindo分级标准[13]来评价两组患者术后并发症情况，使本研究在安全性的评价标准更加客观。对表3和表4数据整合分析，我们可以看出DiLEP组在及围手术期相关指标及术后并发症方面均优于TUPKP组，差异具有统计学意义。两种手术方式在治疗BPH患者中，DiLEP组在切除腺体质量、手术时间、术中冲洗液体积，术后Hb损失值、血清钠离子下降值方面较TUPKP组均具有优势，术后冲洗液体积、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间方面均短于DiLEP组(P<0.05)，两组患者术后均有一过性尿失禁并发症，此项研究中共有5例患者出现一过性尿失禁，可能与手术操作配件较粗或镜体类似杠杆摆动幅度过大损伤尿道外括约肌，随访过程中半月内症状均自行消失，可能与锻炼肛提肌使其功能恢复有关。DiLEP组术后6个月随访期间短暂性尿失禁的发生率低于TUPKP组，其可能原因：DiLEP组热损伤表浅，不产生电流，几乎在无血状态下最快汽化切割软组织的同时穿透能力较浅，具有精准切割效果，一般不会造成尿道外括约肌损伤；术后前列腺组织水肿、炭化和坏死组织脱落的程度均较轻[14]。在行TUPKP术后，患者经历一段时间的尿急的发生率较多，这可能是由于术中凝血造成的包膜损伤有关[15]。DiLEP组术后有1例患者术后2 d拔尿管后出现排尿困难，尿滴沥现象，再次重置尿管2 d后予以拔出患者可自行排尿，追踪随访6个月，患者排尿症状改善明显，对治疗治疗满意。TUPKP组患者有2例术后出现排尿费力症状，出现上述现象原因可能因术中切术腺体组织不够或腺窝修正不平滑有关，也可能术后留置尿管时间较短，膀胱逼尿肌功能未恢复有关。有研究表明前列腺特异性抗原的减少与切除组织的重量直接相关[16]。本研究中跟踪随访术后6个月患者血清PSA值，研究组和对照组下降数值未见明显差异(前列腺特异性抗原平均下降率分别为28.21%和25.12%，术前平均前列腺体积分别为61.67 g和62.19 g)后期可能需要大样本、长期进一步跟踪随访。

两组患者术中均注意保护对前列腺精阜及膀胱颈部的完整性，术后随访中，两组均有2例患者表示有过逆行射精症状，但大多数老年患者表示没有性生活，故此无法确切观察逆行射精情况，未纳入观察指标，既往有研究显示可降低术后逆行射精等并发症的发生率,也有文章研究表明我国逆行射精的低发生率可能与我国老年病人没有性生活有关[17]。两组患者调查在性满意度方面，只有少数的患者愿意接受问卷，勃起功能和性满意度调查资料不完整，因此未进行跟踪随访，无确切结论。

出院后对入组患者进行为期6个月术后短期疗效随访，无研究对象失去随访，在这项随机对照试验中，发现两组患者在IPSS、QOL、Qmax、PVR指标上均较术前明显改善，TUPKP组：平均尿量由基线时的6.96 mL/s增加到22.66 mL/s，平均PVR尿量从110.73 mL下降到24.46 mL，IPSS评分从19.16下降到5.27，生活质量由4.61下降到1.39；DiLEP组：平均尿量由基线时的7.23 mL/s增加到23.68 mL/s，平均PVR尿量从114.07 mL下降到14.46 mL，IPSS评分从20.45下降到5.93，生活质量由4.86下降到1.23,差异有统计学意义，而两组之间各项指标的比较则差异无统计学意义，表明两种术式对该疾病短期临床疗效是相当的。

总之，在围手术期和术后6个月的安全性和疗效性方面，DiLEP与TUPKP两组相当，患者均排尿症状明显改善，DiLEP治疗BPH对患者创伤更小，并发症也较少，术后康复更快。半年的随访结果汇总分析无明显差异，生活质量均显著提高。未来可能需要设计更好的随机试验，具有延长的随访期间和更大的样本量，以更好地描述DiLEP在治疗前列腺增生患者中的作用。