局部麻醉肋骨骨折内固定术对肋骨骨折患者术后恢复情况及并发症发生率的影响①

黄 龙，刘 鑫，李元勋，伍火志

(遵义医科大学第五附属(珠海)医院心胸外科, 广东 珠海 519100)

胸部损伤是比较常见的一种意外损伤，发病特征是发病急、病情进展迅速及致死率高等，而在胸部损伤中，肋骨骨折又是其中常见的疾病类型[1]。肋骨骨折的常见损伤原因是道路交通伤、坠落伤及暴力伤等，对这一疾病目前多提倡采取手术治疗的方式，具体的手术治疗方式是肋骨骨折内固定术，主要是这一手术方式可明显降低骨折断端对肋间神经的刺激与损伤，并且早期手术也能明显减轻肋骨骨折引起的剧痛，可让患者在术后进行主动翻身、咳嗽排痰，促进患者的恢复[2]。而虽然行手术治疗肋骨骨折的成功率高，但是一项关键的操作是需要做好手术期间的麻醉工作。在肋骨骨折内固定术中，常是采取气管插管全身麻醉方式，但这一麻醉方式属于侵袭性操作，常容易引起气管黏膜损伤、声带麻痹与声嘶等，此外术后也容易出现各种并发症，如此对患者治疗效果及预后均造成直接影响[3]。近年来随着治疗技术的进步，表明对接受肋骨骨折内固定术的患者应用局部麻醉可取得更满意的效果，对促进患者术后恢复有重要价值。本次研究纳入60例肋骨骨折需行内固定手术患者，探讨局部麻醉对术后恢复与并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院心胸外科2017-01～2020-04收治的60例肋骨骨折患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均有明确的致伤原因，并经CT检查确诊肋骨骨折[4]。(2)患者均有良好手术指征，需接受肋骨骨折内固定术治疗。(3)患者美国麻醉医师协会分级ASA为Ⅰ～Ⅱ级。(4)患者家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并心、肝、肾等严重器质性疾病的患者。(2)合并恶性肿瘤疾病的患者。(3)家属未签署知情同意书的患者。遵循随机数字表法将本组研究对象分成以下两组：试验组30例，男18例，女12例；年龄25～66岁，平均(42.1±2.5)岁；致伤类型：道路交通伤14例，坠落伤10例，暴力伤6例。对照组30例，男20例，女10例；年龄26～66岁，平均(41.9±2.3)岁；道路交通伤12例，坠落伤11例，暴力伤7例。比较两组患者年龄与性别等资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均接受肋骨骨折内固定术治疗，在手术前均告知患者病情及治疗风险，征得患者及家属的知情同意并且签署《手术知情同意书》；手术治疗上统一用钛镍合金环抱器为内固定材料，在手术治疗上需考虑患者手术耐受能力、脏器功能、既往手术史等确定手术时限，原则上的手术时间选择在发生创伤后的3～7d；术中还需要实现明确诊断并且确定肋骨断端固定满意的效果。

在两组采取的手术麻醉方式上，对照组采取常规气管插管麻醉的全麻方式；试验组则是采取局部麻醉的方式，在具体麻醉上需根据患者实际情况应用肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞及局部浸润麻醉方式，在麻醉给药上主要为：利多卡因+左旋布比卡因/罗哌卡因+生理盐水，经局部浸润方式来获得较为满意的麻醉成效。

1.3 观察指标

(1)分别在术后1d、4d、7d测定两组T细胞亚群变化，主要是应用SemiBio全自动可视化细胞检测仪检测CD4+、CD8+，重复测量3次取均值，并计算CD4+/CD8+比值。(2)统计两组术后下床时间与住院天数，观察患者术后恢复情况。(3)观察术后血气胸、切口感染、肺不张的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组外周血T细胞亚群变化

术后1d、4d、7d各组CD4+、CD4+/CD8+均不断提高，但试验组均高于对照组(P<0.05)，CD8+不断降低，实验组低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后不同时间外周血T细胞亚群变化比较

2.2 术后恢复

试验组术后下床时间与住院天数均较对照组短，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后恢复情况比较

2.2 术后并发症

对比两组患者在术后相关并发症的发生情况上，试验组发生1例血气胸与1例切口感染，总发生率6.67%(2/30)，对照组在术后发生4例血气胸、3例切口感染与1例肺不张，总发生率26.67%(8/30)。比较两组患者术后并发症总发生率差异具有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)。

3 讨论

肋骨骨折是常见的胸部损伤类型，既往研究表明此类患者机体免疫系统功能常发生紊乱或失调，尤其是T细胞介导的免疫功能受显著抑制，让机体防御感染的免疫功能明显减弱，具体表现为CD4+、CD4+/CD8+提高，CD8+降低[5,6]。

对肋骨骨折行内固定术是常用的治疗手段，而为确保治疗效果，做好手术麻醉工作具有重要意义[7]。在既往的麻醉上常是采取气管插管全身麻醉方式，而这种麻醉方式有很高的风险及容易引起术后并发症，尤其是肺不张及咽部不适常见，此外气管插管的麻醉方式还会对患者气道产生刺激，这使得患者在术中需要进行机械通气及反复吸痰，这些刺激操作均可引起呼吸道损伤，增加术后感染的发生率。基于常规气管插管全麻辅助内固术治疗肋骨骨折的缺陷，近年来在进行手术的治疗上则是提倡应用局部麻醉的方式[8]。本次研究结果显示，在术后1d、4d、7d的外周血T细胞亚群变化上，均表现为CD4+、CD4+/CD8+不断提高，CD8+不断降低，反映出手术这一应激操作对肋骨骨折机体免疫存在影响，但是相比之下试验组各指标变化更小，提示局部麻醉的方式对于肋骨骨折内固定术的患者机体应激损伤小。在患者术后恢复情况上，试验组术后下床时间与住院天数均短于对照组，此外试验组患者术后并发症总发生率也低于对照组，表明采取局部麻醉的方式，可以更快的让患者术后下床活动，减少肺炎与肺不张情况的发生率，促进患者快速康复及改善患者预后，理论上具有很高的可行性。

综上所述，针对肋骨骨折行内固定术治疗的患者，在手术过程中采取局部麻醉的麻醉辅助方式，可取得满意的干预效果，降低手术对患者外周血T细胞亚群的改变，并且还可促进患者术后早日恢复以及降低术后相关并发症的发生率，确保手术效果及手术安全性。