胸腔镜辅助小切口手术与传统开胸手术治疗多发性肋骨骨折合并肺撕裂伤的效果比较

郭小川 向 毅

四川省第四人民医院胸外科，四川成都 610016

临床上胸部外伤很容易造成肋骨骨折，其在胸部外伤病例中的比例超过50%。如果是多根多处肋骨骨折，就是较为严重的肋骨骨折类型，即多发性肋骨骨折，而多发性肋骨骨折患者常合并有肺撕裂伤，往往伴有呼吸及循环系统衰竭，危及患者的生命，需要急诊手术治疗[1-2]。既往对此类患者常采用传统开胸手术行肋骨骨折内固定及肺撕裂伤处修补术治疗。这种术式创伤大，恢复慢，近年来，随着微创理念深入人心，越来越多的医师采用胸腔镜进行手术治疗，取得了较好的效果[3-7]。为探讨不同术式对此病的治疗效果，本研究选取61 例多发性肋骨骨折合并肺撕裂伤患者，分别采用胸腔镜辅助小切口手术和传统开胸手术治疗，比较这两种术式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2007年10月～2019年5月四川省第四人民医院收治的61 例多发性肋骨骨折合并肺撕裂伤患者作为研究对象，按照手术方式分为胸腔镜组（35 例）与传统开胸组（26 例）。胸腔镜组中，男25 例，女10 例；年龄17～55 岁，平均（31.5±9.34）岁；单侧胸壁肋骨骨折28 例，双侧胸壁肋骨骨折7 例。传统开胸组中，男19 例，女7 例；年龄22～46 岁，平均（30.8±6.45）岁；单侧胸壁肋骨骨折23 例，双侧胸壁肋骨骨折3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①术前行X 线摄片或胸部CT 检查确诊存在多发性肋骨骨折，术中证实合并有肺撕裂伤；②患者及家属对手术知情同意，自愿选择手术方式。排除标准：①存在气管及支气管断裂或撕裂，心脏及大血管损伤患者；②合并需手术的颅脑损伤，腹部闭合性损伤，四肢躯干骨折患者；③存在大出血，失血性休克生命垂危的患者。本研究已经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

传统开胸组采用传统开胸手术方式。经后胸外侧或前外侧切口入胸。进胸后探查，直视下将所见出血点处电凝或缝扎止血，肺撕裂伤处缝合修补。骨折断端处使用镍钛记忆合金肋骨爪或可吸收肋骨钉固定。常规安置胸腔引流管及关胸。

胸腔镜组采用电视胸腔镜下行手术治疗。一般选取腋中线第7 或第8 肋间切口（一般长约1 cm）作为观察孔；切开皮肤，皮下组织，分离肋间肌肉，切开胸膜，置入冷光源摄像头行胸腔探查。观察胸腔内出血及脏器受伤情况。一般取腋前线第4 肋间切口为操作孔，置入吸引器或操作钳。清理血凝块。活动性出血处用电凝或缝扎止血。对肺撕裂伤处的处理方法：胸腔镜下用丝线缝合修补； 或用腔镜直线切割缝合器处置。同时腔镜下在胸腔内观察骨折的具体部位；观察骨折断端是否戳破胸膜进入胸腔，是否存在胸膜外血肿。一般在骨折片区的中间部位设计辅助小切口位置。选定位置后可在胸腔镜观察指导下，胸腔内用卵圆钳或吸引器头于设计辅助小切口定点处向胸膜外戳。这样在胸壁外可观察到切口定位处。于切口定位处肋骨上缘，平行于肋骨，做一个4～6 cm 小切口。切开皮肤皮下组织，分离肋间肌肉，切开后显露骨折断端。将骨折断端复位后，用镍钛记忆合金肋骨爪或可吸收肋骨钉行骨折内固定术[8-9]。安置胸腔引流管，常规关胸。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的术中情况、术后指标、并发症发生情况和临床疗效。

①术中情况。包括手术时间、术中出血量和术中内固定骨折数。②术后指标。包括术后呼吸机辅助时间、ICU 监护时间、胸引管放置时间、住院时间、术后第1 天疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。③并发症发生情况。包括术后呼吸机辅助治疗、肺部感染、切口愈合不佳等。④临床疗效。对两组患者进行术后3 个月～1年的随访，评估手术疗效，疗效评判标准如下。优：无明显胸痛症状，无胸闷气紧，复查胸片或CT 提示骨折处对位佳；一般：轻度胸痛症状，无胸闷气紧；或复查胸片或CT 提示骨折处对位尚可，但部分肋骨骨折断端对位不佳，肋骨骨折处移位＜3 mm；差：胸痛症状明显，或复查胸片、胸部CT 提示存在胸廓塌陷，骨折处移位≥3 mm。术后效果优良率=优例数/总例数×100%[10]。

表1 两组患者一般资料的比较

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况的比较

胸腔镜组的手术时间短于传统开胸组，术中出血量少于传统开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的内固定骨折数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术中情况比较（±s）

表2 两组患者术中情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）内固定骨折数（处）胸腔镜组传统开胸组t 值P 值35 26 59.00±7.97 80.96±11.57 8.780＜0.001 178.29±53.05 234.62±77.32 3.375 0.001 3.31±0.96 3.65±1.04 1.338 0.186

2.2 两组患者术后观察指标的比较

胸腔镜组的术后呼吸机辅助时间、ICU 监护时间、胸引管放置时间、住院时间均短于传统开胸组，术后第1 天VAS 评分低于传统开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后观察指标的比较（±s）

表3 两组患者术后观察指标的比较（±s）

组别 例数 术后呼吸机辅助时间（d） ICU 监护时间（d） 胸引管放置时间（d） 住院时间（d） 术后第1 天VAS 评分（分）胸腔镜组传统开胸组t 值P 值35 26 1.60±0.65 2.12±0.77 2.856 0.006 2.14±0.73 4.85±1.54 9.138＜0.001 2.77±0.88 4.42±1.03 6.733＜0.001 8.83±1.67 12.65±2.38 7.370＜0.001 5.20±1.08 7.04±1.08 6.580＜0.001

2.3 两组患者手术并发症发生情况

两组患者手术并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者手术并发症发生情况（n）

2.4 两组患者术后效果优良率的比较

胸腔镜组的术后效果优良率高于传统开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术后效果优良率的比较（n）

3 讨论

临床上外伤造成的多发肋骨骨折较为常见，多发肋骨骨折常合并血、气胸或肺部撕裂伤。对于多发肋骨骨折合并肺撕裂伤，目前多建议及时进行手术探查、肋骨骨折内固定手术[10-12]。尽快胸腔探查可以查明胸腔内损伤情况，以便及时止血及对症治疗[3，9]。手术同时可减轻疼痛，促进康复，减少并发症的发生。但常规剖胸手术的缺点较明显，如手术切口长，创伤大，术后并发症多，恢复慢[13-14]。目前临床上已广泛开展胸腔镜下治疗多发性肋骨骨折合并肺撕裂伤。多项研究表明胸腔镜下手术具有微创，恢复快，并发症少的优点[3-6，9，11-16]。本研究系统性回顾两种手术方式治疗多发性肋骨骨折合并肺撕裂伤患者的临床数据。结果表明胸腔镜手术组手术时间、术后呼吸机辅助时间、ICU 监护时间、胸引管放置时间以及住院时间均短于传统开胸组，术中出血少于传统开胸组（P＜0.05）。

分析原因为传统开胸手术是术者根据术前CT 及胸片检查，依据经验选择一条较长的切口入胸，存在切口位置不合适增加手术困难度的可能。而且常规手术切口长，创伤大，对胸腔内肺组织功能影响较大，所以其术后并发症往往较多[13]；尤其术后出现肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症会延长住院时间，增加患者痛苦，甚至危及生命[17]；同时住院治疗费用也会大幅度增加。而胸腔镜手术为微创手术，胸腔镜下能准确定位骨折断端处，观察骨折断端处情况，评估骨折程度[5,16,18]；方便下一步选择手术切口部位和选择内固定材料。在胸腔镜下指导选择的辅助切口小并且定位精确，能选择最佳固定部位；选择的切口上下片区骨折处均可固定，切口利用率高[2,12,16]。同时胸腔镜观察镜头可以提供清晰的术野、可以观察到常规手术无法看到的盲区[5,14,16]。相对于传统开胸手术，胸腔镜手术切口很小，切口内一般置入保护套，不使用开胸器，避免了伤口处挤压，所以对骨折处软组织、肌肉、神经、肋间血管及胸膜损伤很小[3,5-6,10]，有利于病员快速康复。由于微创手术创伤小，对胸腔内组织功能影响小，所以术后疼痛感减轻。这样有利于术后咳嗽及咳痰，更加促进术后肺功能的康复。而肺呼吸功能的早日恢复可以减少胸水的形成，减少并发症的发生。故胸腔镜下手术较常规开胸手术，恢复更快而并发症更少。由于两种手术方式选择的骨折内固定物都是镍钛记忆合金肋骨爪或可吸收肋骨钉[9]，而且骨折断端处内固定方法基本相同。所以胸腔镜下骨折内手术能达到常规开胸手术的效果，两种方式的手术术后效果均佳。

选择内固定材料时，如果骨折断面垂直整齐；或骨折断面虽然为斜形，但是长度＜1.5 cm 可以用可吸收肋骨钉。但是如果患者肋骨骨折断端切面内径偏小，无法置入可吸收肋骨钉的；或者骨折断端切面不规则；或者肋骨骨折为粉碎性骨折；或肋骨骨折斜行断端长度≥1.5 cm，就使用镍钛记忆合金肋骨爪[15,19]。临床医师可以根据实际情况，灵活掌握使用原则。取长补短，将二者结合使用，其内固定效果满意[8]。另外，在胸腔镜下手术，要根据实际情况及时做出判断。一旦发现存在大出血，气管支气管断裂、心脏或大血管损伤等危重情况，应立即中转为开胸手术[5,9]。

本次研究仍然存在一定局限性。由于临床样本量偏少，手术方式的选择由患者及家属意愿选择，受其知情同意的限制。同时由于部分患者没有行血气分析检查，无法对术后肺功能恢复情况进行比较研究。故其研究结果尚需进一步深入探讨。

综合上述，胸腔镜技术在治疗肋骨骨折合并肺撕裂伤较传统开胸手术，具有创伤小，恢复快的优势，术后效果更好，值得临床推广。