阴股沟皮瓣在男性外生殖器恶性肿瘤根治术后创面修复中的应用*

李顺堂，刘德云，石 源，李生华，农庆文，高兴新，吴亚军，钟朝议，刘达恩△

（广西医科大学第一附属医院 1.烧伤整形外科；2.泌尿外科，南宁 530021）

阴茎、阴囊鳞状细胞癌、Paget 病是男性外生殖器常见恶性肿瘤[1]，这些肿瘤在早期往往被忽视，确诊时肿瘤局部组织的侵犯往往是广而深部的，在进行外科手术时为达到肿瘤根治性切除的目的，常常会造成会阴部大范围的皮肤缺损。由于男性外生殖器及其邻近皮肤的位置、形态结构的特殊性，该部位缺损创面的修复重建一直是泌尿外科及整形外科医生共同面对的难题之一。局部带蒂皮瓣转移及游离皮瓣修复是目前最为常用的修复手段[2]。游离皮瓣手术技术要求高，风险相对较高。另外，局部皮瓣组织修复方式选择不恰当，可导致患者会阴部进一步损伤[3]。因此，选择合适的皮瓣转移是男性外生殖器恶性肿瘤根治术后缺损创面修复重建的关键。2015 年3 月至2020 年8 月，广西医科大学第一附属医院采用蒂在上的单侧或双侧阴股沟皮瓣转移联合植皮的方法修复男性外生殖器恶性肿瘤根治术后缺损创面共18例，取得良好的临床效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015 年3 月至2020 年8 月广西医科大学第一附属医院泌尿外科和烧伤整形外科共同诊治的男性外生殖器恶性肿瘤患者18例，其中阴茎鳞状细胞癌6例，阴囊鳞状细胞癌4例，Paget病8例。年龄22～77岁，平均（52±17）岁,病程4个月至7年，大部分阴茎及阴囊鳞状细胞癌患者伴有坏死、破溃及感染。本研究已取得本院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤扩大切除根治术 术前结合CT、MRI及病理学检查等辅助检查综合评判男性外生殖器恶性肿瘤根治术的适应证，18例患者均具有恶性肿瘤根治术的条件，泌尿外科医生行恶性肿瘤根治性根治术，术前留置好尿管并标出病灶的范围，距病灶边缘约3 cm，在深筋膜层完整切除原发病灶，如肿瘤向内生长则切除至肉眼判断为正常组织的层面。原发性阴茎、阴囊鳞状细胞癌伴有溃烂、感染的患者术前均进行全身及局部抗感染处理，术中将切除肿瘤组织送冰冻切片，再次确诊，术中及术后病理结果均提示边缘及基底无残癌组织存在。

1.2.2 以阴股沟皮瓣转移联合植皮修复术 皮瓣选择：本组18 例患者中，8 例阴囊Paget 病及3 例阴囊鳞状细胞癌患者仅累及阴囊，创面小于7 cm×10 cm，采用蒂在上的单侧阴股沟皮瓣转移修复重建阴囊，供瓣区采用中厚皮移植修复；7例广泛浸润阴茎、阴囊及周围邻近皮肤的患者，缺损创面较大，选择蒂在上的双侧阴股沟皮瓣转移联合植皮的综合性覆盖的方法修复缺损创面，阴股沟皮瓣转移重建阴囊，皮瓣未能覆盖的创面或者供瓣区采用中厚皮移植修复。

皮瓣设计：术前应用彩色多普勒超声技术[4]，在股动脉起始段距髂前上棘与耻骨结节腹股沟韧带约4 cm 处探测阴部外动脉的位置及走向并在皮肤上标出。根据阴囊皮肤缺损的面积设计皮瓣的大小，选择设计蒂在上的轴型皮瓣，皮瓣大于创面约10%。最大单侧设计皮瓣大小约为12 cm×8 cm，若创面估计单侧覆盖不完全，可设计双侧皮瓣进行转移。

皮瓣切取及转移：按设计切开皮肤及皮下组织，在深筋膜下由下向上解剖掀起皮瓣，靠近蒂部时分离确定轴心血管进入皮瓣，注意保留血管周围组织以防损伤血管，将皮瓣转移覆盖阴囊缺损为主，残缺创面或供瓣区自体中厚皮移植修复。

1.3 术后观察及随访

术后密切注意观察皮瓣的颜色、皮温及血运的情况，术后每隔3 个月进行随访了解肿瘤的复发情况，了解患者阴囊外观恢复情况。

2 结果

本组病例恶性肿瘤根治术后皮肤软组织缺损面积为6 cm×8 cm～19 cm×12 cm，单侧阴股沟皮瓣转移共11 例，双侧应股沟皮瓣转移修复创面共7例，单侧阴股沟切取的大小为7 cm×10 cm～8 cm×12 cm，皮瓣厚度为0.8～1.5 cm。术后18 例患者的阴股沟皮瓣转移完全成活，供受区均为一期愈合。本组病例术后随访6～18个月，皮瓣覆盖区域质地良好，阴囊外观较佳，皮瓣未覆盖的区域及供瓣区的植皮皮片有不同程度的挛缩。3例典型病例手术前后的处理情况，见图1～3。阴茎鳞状细胞癌患者中有2 例肿瘤复发，3 例阴囊鳞状细胞癌及8 例阴囊Paget病的患者术后未见复发。

图1 双侧蒂在上的阴股沟皮瓣转移联合植皮修复阴茎癌根治术后缺损创面（病例1）

图2 右侧蒂在上的阴股沟皮瓣转移联合植皮修复阴囊鳞状细胞癌根治术后的缺损创面（病例2）

图3 右侧蒂在上的阴股沟皮瓣转移联合植皮修复阴囊Paget病根治术后皮肤缺损创面（病例3）

3 讨论

3.1 男性外生殖器恶性肿瘤根治性切除术

男性外生殖器恶性肿瘤不同的病理类型具有不同浸润特性，阴茎、阴囊鳞状细胞癌是来自于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤，具有较高的复发率[5]，在手术切除肿瘤时，多数学者建议应超出肿瘤边缘3～5 cm[6]，但由于会阴部的局部组织有限，根据经验3 cm 较为合适。Paget 病是一种表皮内的原发性低度恶性肿瘤，具有发病相对隐蔽、容易误诊、病程相对较长及对放化疗不敏感的特点[7]，手术治疗是其最佳的选择。对于男性外生殖器恶性肿瘤的治疗，如何做到既根治性切除肿瘤预防复发，又通过皮瓣或者植皮的方式修复重建局部外观及功能，是术前及术中着重考虑的两个关键问题，也是衡量其治疗效果的标准[8]。男性外生殖器解剖结构极为精致及复杂，邻近皮肤皱璧凹陷较多，血管神经丰富，对泌尿、生殖及消化多个系统具有重要的支撑作用[9]。男性外生殖器恶性肿瘤确诊时往往侵犯深部组织，肿瘤坏死、感染及破溃较为常见[10]，如何彻底行根治性切除术预防术后肿瘤复发是泌尿外科医生面对的一个重要问题，但根治性切除肿瘤后的创面修复及功能重建的问题又让他们十分矛盾。因此，常常会因为未能彻底将肿瘤完整切除，导致肿瘤复发而影响病人的预后[11]。因此，进行男外生殖器肿瘤的根治性手术时，整形外科医生及泌尿外科医生多学科联合协作可获得更好的效果。

3.2 男性会阴部缺损创面皮瓣修复的选择

肿瘤或者感染清创术所导致的男性会阴部缺损修复的方法众多，根据缺损的深度、广度及分区进行个性化设计局部皮瓣或者游离皮瓣转移修复是目前大家认为较好的修复策略，可兼顾局部功能和局部外观[12]。游离皮瓣如背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣是修复会阴部缺损的良好选择，然而游离皮瓣存在手术风险较大并且与会阴周围皮肤质地差别较大的缺点[9]。任意皮瓣可用于会阴部较小的缺损，而对于较大及深部的缺损传统常采用肌皮瓣进行转移修复，常用的有腹直肌肌皮瓣或股薄肌肌皮瓣等，腹直肌肌皮瓣转移修复具有腹壁疝等并发症和损伤穿支血管的缺点[13]。阴茎的皮肤缺损的创面修复首选的是游离皮片移植，可以很好的保证阴茎的外观，股前外侧岛状皮瓣可选择用于阴囊的重建，但是其存在皮瓣血管变异较多，容易损伤股前外侧皮神经的缺点[7]。

1989 年Wee 等[14]首先应用蒂在下部的阴股沟皮瓣进行女性外生殖器官再造，其皮瓣在女性外生殖器再造中得到不断的改进及广泛应用[15]。根据解剖学研究，阴股沟皮瓣的血供来源分别有阴部外浅动脉、闭孔动脉前皮支、阴囊后动脉的主干和外侧支，可根据不同的轴心血管设计蒂在上、中下不同位置的阴股沟皮瓣[16]。其中阴囊后动脉为血管蒂的阴股沟皮瓣由于其蒂在下方，转移时由于旋转困难可影响阴囊血供及外观[17]，因此其并不是最理想的选择，闭孔动脉为血管蒂的阴股沟皮瓣由于其蒂位于中间旋转难度大临床应用较少[18]。尽管以往的研究也有应用阴股沟皮瓣重建阴囊的个案报道，但是在男性外生殖器恶性肿瘤根治术后缺损创面修复时，选择阴部外动脉为轴心血管的阴股沟皮瓣进行阴囊再造的相关报道及数据仍然较少，本组病例针对男性外生殖器恶性肿瘤根治术后的创面，选择阴部外动脉为轴心血管的蒂在上部的阴股沟皮瓣，采用单侧或双侧皮瓣覆盖或重建阴囊，观察效果是良好的。

3.3 阴股沟皮瓣联合植皮综合修复男性外生殖器恶性肿瘤根治术后缺损创面的优、缺点

优点：（1）阴股沟皮瓣动脉血供充足、静脉回流丰富，具有丰富的感觉神经支配及淋巴回流系统。（2）操作较为浅表，切取方便、创伤较小、并发症少。（3）蒂在上的阴股沟皮瓣便于转移重建阴囊，蒂部没有过多牵拉，易于成活并具有良好的感觉。（4）根据创面缺损的分区灵活选择单侧或双侧阴股沟皮瓣转移进行阴囊再造，联合植皮修复缺损创面，在外观及功能上可取得较好的效果。缺点：（1）阴部外动脉血管存在走行变异，有一定的缺如率。（2）轴心血管位在筋膜浅层，分离血管蒂时容易被误切断。（3）阴股沟皮瓣适用于相对较浅的缺损的修复，对于局部炎症较重及深部组织缺损时，带蒂肌皮瓣是较为理想的选择。

3.4 手术技巧

（1）由于阴部外动脉的解剖特点，根据我们以往的经验采用彩色多普勒超声测定皮瓣轴心血管的位置的方法[4]，术前进行探测轴心血管的位置并予与标记，可增加皮瓣转移手术的成功率。（2）切取皮瓣时应在深筋膜下进行，并适当保留血管蒂周围组织，形成的皮瓣应尽可能将会阴血管及细小神经分支包含在内，避免破坏皮瓣血运，损伤血管。（3）为防止睾丸扭转，皮瓣转移时可将两侧的睾丸与皮瓣合理固定。

总之，根据缺损创面累及程度及范围，灵活设计单侧或者双侧蒂在上的阴股沟皮瓣覆盖或者重建阴囊区，残缺创面应用中厚皮移植覆盖，是修复男性外生殖器肿瘤根治术后创面的理想方法。