我国家庭医生服务签约意愿相关因素的Meta分析*

——高亚娟 王蜜源 张凤銮 吴 欣

家庭医生签约服务是指以家庭医生服务团队为核心，以签约方式建立家庭与全科医生之间长期稳定的服务关系[1]。家庭医生签约服务是促进医疗卫生工作重心下沉的重要医疗模式[2]。本研究收集2010年1月1日-2020年8月1日公开发表的关于我国家庭医生签约服务意愿影响因素的文献，对我国家庭医生签约意愿相关因素进行Meta分析，以期为家庭医生服务模式在我国的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索PubMed数据库、Embase数据库、Cochrane数据库、中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、维普期刊数据库中公开发表的关于我国家庭医生服务签约意愿相关因素的研究文献，检索时限为2010年1月1日-2020年8月1日。中文主题检索词为“家庭医生”“签约意愿”“相关/影响因素”；英文检索词为“Family Doctor Contract Service/General Practitioner Contract Service”“China/Chinese”“Influencing Factors/Risk Factors”。在上述各数据库中进行交叉检索以免遗漏，同时辅以手工检索和文献追溯法获取更多相关文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)国内外公开发表的2010年1月1日-2020年8月1日关于我国家庭医生签约意愿相关因素的文献；(2)研究类型为横断面研究；(3)原始数据完整，可提取出家庭医生签约意愿率数据。

排除标准：(1)与研究目的无关的文献；(2)对特殊人群签约意愿的调查研究(如残疾、失独人群)；(3)重复发表、样本量小(样本量<30)、文献可靠性低的研究。

1.3 文献质量评价

采用美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的横断面研究质量评价标准[3]，总计11个条目，分别为：(1)是否明确资料来源；(2)是否列出暴露组和非暴露组的纳排标准；(3)是否有鉴别患者时间段；(4)研究对象是否连续；(5)评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况；(6)是否描述了任何为保证质量而进行的评估；(7)是否解释了排除患者的理由；(8)是否描述了控制混杂因素的措施；(9)是否描述了缺失数据如何处理；(10)是否总结了患者的应答率；(11)是否描述了随访结果。若回答结果为“否”或“不清楚”计0分，为“是”计1分。0分～3分为低质量文献，4分～7分为中等质量文献，8分～11分为高质量文献。

1.4 文献筛选及资料提取

1.4.1 文献筛选 遵从Cochrane协作网系统评价员手册5.0.2版关于研究入选的方法，将不同数据库检索结果导入文献管理软件NoteExpress中，运用NoteExpress软件题录查重功能，删除从各个数据库导入的重复文献，并通过阅读题目及摘要对初步纳入文献进行第二次筛选；阅读全文进行第三次筛选，确定最终符合纳入标准的文献。由两名研究者独立筛选文献，两人交叉核对结果，遇到分歧无法解决由第3名研究者裁定。

1.4.2 资料提取 提取纳入研究的以下信息或数据：第一作者、发表时间、省份、地区、样本量、签约人数、研究因素等。

1.5 统计分析方法

运用Stata 15软件进行统计分析，效应量采用家庭医生签约意愿的相关因素OR值及其95%CI进行描述。对纳入文献进行异质性检验，P≥0.1、I2<50%提示无明显统计学异质性，采用固定效应模型；P<0.1、I2≥50%提示存在统计学异质性，选用随机效应模型进行合并分析。通过比较固定效应模型与随机效应模型合并的差异进行敏感性分析。发表偏倚使用漏斗图及Egger's test法进行测评。

2 结果

2.1 检索结果

初步检索出3 828篇文献，最终纳入21篇文献(20篇中文文献，1篇英文文献)，所有文献均为横断面研究。累计调查人数23 727人，签约人数共12 328人，签约率为51.96%。6项调查在北方，15项调查在南方，共涉及全国11个省市。21篇文献质量评价得分在4分～6分之间，属于中等质量文献。见表1。

2.2 Meta分析结果

异质性检验结果显示，性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、婚姻状况、是否有慢病、对家庭医生知晓度、社区首诊接受度、户口、家庭收入水平、职业、自评健康状况存在显著异质性(P<0.1)，采用随机效应模型合并结果；民族因素不存在显著异质性，采用固定效应模型合并结果(P>0.1)。Meta分析结果显示，年龄、医疗费用支付方式、婚姻状况、是否有慢病、对家庭医生知晓度、社区首诊接受度、民族、自评健康状况是影响家庭医生签约意愿的相关因素，其中，年龄≥60岁、有医疗保险、有婚姻史、有慢病、知晓家庭医生签约服务、接受社区首诊是家庭医生签约意愿的促进因素，民族为汉族、自评健康状况好或者一般是家庭医生签约意愿的阻碍因素。

2.3 敏感性分析

采用固定效应模型和随机效应模型对上述因素进行敏感性分析，结果显示，不同模型合并OR值及其95%CI结果比较接近，表明本研究的Meta分析稳定性好。见表2。

2.4 发表偏倚估计

对纳入文献超过10篇的因素进行发表偏倚估计，性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、是否有慢病、职业等6个因素纳入文献超过10篇，可以进行发表偏倚评估。在漏斗图中，6个因素的漏斗图散点几乎均匀分布在轴线两侧，进一步采用egger test法进行定量分析，结果显示，年龄因素(P=0.036)存在一定发表偏倚，性别(P=0.874)、文化程度(P=0.853)、医疗费用支付方式(P=0.188)、是否有慢病(P=0.741)、职业(P=0.425)不存在发表偏倚。

表1 纳入文献基本情况

表2 敏感性分析

3 讨论

3.1 家庭医生服务签约意愿影响因素分析

建立居民和家庭医生之间的签约制度有利于建立稳定的医患关系，引导患者有序就医，提升卫生服务水平[25]。依据本研究结果，对家庭医生服务签约意愿促进和阻碍因素分析如下。

3.1.1 年龄≥60岁的人群家庭医生服务签约率更高 这类人群身体健康状况逐渐发生变化，对自身身体健康状况关注度越来越高，对医疗的需求随之增加。有研究表明，在发达国家，越来越多的老年人罹患多种疾病，25%的65岁～69岁的老人和50%的80岁～84岁老人都同时患有两种或以上慢性疾病。同时，由于老年人对社区卫生服务利用度高，所以老年人是初级卫生保健服务的重点关注人群[26]。

3.1.2 是否有医疗保险的人群家庭医生服务签约率不同 与无任何医疗保险的人群相比，我国有医疗保险的人群家庭医生服务签约率较高。医疗保险是一项社会保险制度，可以补偿劳动者因疾病风险而造成的医疗损失，从而减轻医疗费用的负担。家庭医生签约服务费可由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。因此，有医疗保险的人群更倾向于签约家庭医生服务。

3.1.3 是否有婚姻史的人群家庭医生服务签约率存在差异 有过婚姻史的人群签约率较高。相关研究[27]发现，不同婚姻状态对个体健康状况存在一定影响，主要表现在慢性病、自评健康、抑郁程度等多个健康指标。同时，有过婚姻史的人群更关注两性健康、两癌筛查(宫颈癌和乳腺癌)、养生保健、慢病防治管理、优生优育、儿童早期疾病防治(定期注射预防疫苗)等。家庭医生服务可以逐渐建立与患者的伙伴关系，从而推动开展疾病防治、用药咨询和健康管理的步伐。

3.1.4 患有慢病人群家庭医生服务签约率较高 一方面, 慢病人群签约后在用药方面可以享受医保报销比例提高等优惠政策, 经济负担得以减轻；另一方面, 相比其他人群,慢病人群可以享受到更多的国家基本公共卫生服务和个性化健康管理服务[28]。慢病患者需要长期规范化管理，而慢病防治作为家庭医生服务的重点核心内容，可不断提高患者的慢病管理意识，进一步实现在家庭医生服务框架下患者主动进行自我慢病管理的良性循环[29]。

3.1.5 家庭医生服务情况知晓度高的人群更倾向签约 知晓度反映了人群在记忆里追溯特定事物属性的能力。家庭医生服务的宣传对于提高家庭医生服务的签约率具有积极作用。因此，加大家庭医生服务的宣传力度，让社会各阶层充分了解家庭医生服务内涵具有重要意义。

3.1.6 是否接受社区首诊的人群家庭医生服务签约率存在一定差异 社区首诊制对家庭医生服务签约意愿产生了一定影响。社区首诊接受度越高，签约率越高。社区首诊制度被称为“守门人制度”，是家庭医生制度的基础和居民健康及卫生经费的保障[30]。居民身体出现健康状况首先在社区医院就诊，无法解决的再转诊至医院接受专科和住院治疗，社区首诊制在一定程度上起到了分诊作用。社区卫生服务水平的不断提高，使患者对社区首诊接纳度逐渐提高，从而进一步发挥了家庭医生服务的优越性。

3.1.7 不同民族的家庭医生签约率存在一定差异 和少数民族相比，汉族人群的家庭医生服务签约率较低。民族这一影响因素所纳入的两篇文献均来自乌鲁木齐,乌鲁木齐为多民族居住地，考虑与当地居民对家庭医生服务知晓偏差或调查过程中存在语言交流障碍相关[20]。

3.1.8 自评健康状况差异导致家庭医生服务签约率不同 自评健康状况好或者一般的人群，家庭医生服务签约率较低。健康状况良好的人群对于家庭医生服务需求较低，因此签约率不高。随着自身健康状况逐渐变差，签约率会逐渐提高。

3.2 改进建议

针对本研究结果，提出应从居民角度出发，逐渐完善家庭医生签约服务政策的推广和施行：(1)提高居民对于家庭医生服务知晓率。通过简单、易懂、可接受的宣传方式，帮助居民了解家庭医生服务签约制度；(2)加强全科医生医学素质培养，提高社区卫生服务水平，完善补偿机制，为年龄较大、罹患多种慢病的人群健康提供保障，促进服务的可持续发展；(3)完善社区首诊制，细化治疗疾病层次，吸引居民参与，逐步改变担心社区卫生服务误诊心态；(4)努力挖掘和探索自评健康状况良好人群的服务需求，进一步打造符合现代医学模式的家庭医生签约服务。

3.3 本研究局限

虽然本研究严格按照纳排标准筛选相关文献进行Meta分析，但仍存在一定局限性：第一，本研究纳入原始文献均为横断面研究，无法确定家庭医生服务签约率与影响因素之间明确的因果关系，证据等级略低；第二，纳入文献的原始研究样本量较小，不同研究样本量差距较大，最大样本量为2 886，最小样本量为93，存在一定程度的异质性；第三，本研究没有对特殊人群的家庭医生服务签约率进行分析，且纳排标准较严格，在一定程度上影响了结局的外推性；第四，原始文献质量不高，均为中等质量文献，可能导致最终的合并结果存在一定的误差偏倚。