孔源性视网膜脱离日间手术临床路径应用效果探讨*

——郑 志 黄 陈 刘 堃 黄建南 许 迅 孙晓东 孙 涛

日间手术诊疗模式能方便患者就诊，减少住院费用，缓解“看病难、看病贵”难题，是医院深化改革、提高管理效率的有效手段[1-3]。国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)推荐的日间手术定义为患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，但不包括在医师诊所或医院开展的门诊手术[4-5]。在此基础上，我国广泛采用24 h内留院观察日间手术模式[6]。临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与诊疗程序，对于促进合理用药、降低医疗风险、保障医疗质量具有积极作用[7]。目前，我国眼科纳入日间手术诊治疾病主要为白内障、青光眼和翼状胬肉[8]，关于日间手术临床路径模式的研究主要集中于白内障[9-11]。孔源性视网膜脱离由于手术难度大、术后并发症多、对手术医师要求高，未纳入我国眼科医疗机构常规日间手术诊治疾病范围。本研究对上海交通大学附属第一人民医院开展的孔源性视网膜脱离日间手术诊疗流程进行梳理并分析应用效果，旨在为推广孔源性视网膜脱离日间手术临床路径模式提供借鉴。

图1 孔源性视网膜脱离日间手术临床路径流程

图2 孔源性视网膜脱离日间手术临床路径表单

1 资料与方法

1.1 临床路径流程及表单

根据《我国眼科日间手术流程专家共识(2018年)》指导意见[8]，结合该院日间病房实际，眼科在开展孔源性视网膜脱离日间手术准入标准、收治程序、出院标准、转出机制等方面制定了临床路径流程(图1)和表单(图2)。

1.2 资料来源

按照孔源性视网膜脱离日间手术临床路径，于2019年7月-12月开展孔源性视网膜脱离临床诊治工作。从医院病案数据库后台提取该批24例患者就诊数据作为日间路径组(A组)，随机抽取同期在普通病房诊治的24例患者就诊数据作为普通病房组(B组)。采用回顾性调查法，采集两组患者病案首页基本信息、住院诊疗信息等数据，比较两组患者的一般情况、平均术前待床日、平均住院日、平均住院费用、平均药品费用等指标。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：主要诊断为孔源性视网膜脱离(ICD-10:H33.001)，并由同一位医师实施后入路玻璃体切割术(ICD-9-CM-3:14.7401)。

排除标准：合并其他疾病需特殊处理，影响主要诊断治疗的患者；路径实施过程中，因病情需要改变治疗方案、中途出径或转科的患者。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

A组男13例13眼，女11例11眼；年龄33岁～60岁。B组男10例10眼，女14例14眼；年龄38岁～65岁。两组患者性别、年龄、婚姻状况、医保类型等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组患者效率指标和卫生经济学指标比较

从效率指标看，A组平均术前待床日和平均住院日分别为1.23 d和0.96 d，B组分别为3.23 d和2.29 d(P<0.01)，这表明日间手术临床路径模式显著缩短了患者等待手术时间和住院时间，提高了效率。见表2。

卫生经济学指标对比显示，A组平均住院费用和平均药品费用均显著低于B组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者效率指标和卫生经济学指标比较

表3 两组患者效果指标比较

2.3 两组患者效果指标比较

两组患者发生眼内炎人数、出院当天再住院人数和非计划二次手术人数均为0。术后并发症均为玻璃体内填充硅油导致的高眼压，A组为5人，B组为8人，组间差异无统计学意义(P>0.05)。出院后2 d～31 d内再住院人数方面，A组为1人，B组为3人，4名患者均为复发性视网膜脱离，首次手术采用玻璃体内填充气体，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

眼科手术多采用局部麻醉，即表面麻醉和(或)神经阻滞麻醉，手术时间短，出血风险小，术后并发症易发现，适宜开展日间手术。随着微创玻璃体切除手术系统的开发以及手术方式和理念的进步，孔源性视网膜脱离手术成功率不断提升，医源性创伤不断减轻，患者预后明显改善。2002年，美国率先开展了日间模式的孔源性视网膜脱离手术，证实了手术的安全性和可行性[12]。2009年，韩国开始开展孔源性视网膜脱离日间手术[13]。无论是外部环境，还是内部条件，我国均需考虑将孔源性视网膜脱离手术纳入眼科日间手术种类。

2019年，该院眼科应用日间手术临床路径在孔源性视网膜脱离诊疗模式上进行了探索。结果表明，在手术安全性和有效性方面，日间手术患者发生眼内炎人数、非计划二次手术人数和出院当天再住院人数均为0。文献报道显示，眼外伤患者开展日间玻璃体切割术，手术时间过长增加了31 d内再住院风险[14]。该院在临床路径中对患者手术时间进行了严格限定，结果证实，患者出院后2 d～31 d内再住院人数比例无显著差异。本研究中，日间手术成功率达95.83%，高于加拿大孔源性视网膜脱离日间手术成功率(84.9%)[15]，这可能与该院将常规、非复杂、非疑难病例作为临床路径患者准入标准有关。两组患者在术后并发症发生率方面无明显差异，这说明采用日间手术临床路径模式诊治孔源性视网膜脱离完全可行。从卫生经济学和医院管理层面来看，日间路径患者平均住院费用和平均药品费用显著低于普通病房患者，说明临床路径通过严格限定非必要药物使用，能够实现药物费用的严格控制。日间路径患者的术前待床日明显少于普通病房患者，这为实现患者术后视力获益最大化创造了可能[16]；日间路径患者的平均住院日明显少于普通病房患者，充分体现了日间手术临床路径模式高效、便捷的优势[17]。

日间手术是一种高质量、高安全和高成本效益的外科手术方法，临床路径是医疗质量持续改进的有效工具。日间手术临床路径模式化管理是一种尝试，也是推进日间手术规范化、精细化管理的助力器。但由于缺少系统方法论指导，加上医护人员循证医学理念相对薄弱，在我国推广临床路径仍有一定难度[7]。本研究证实，通过设计严谨科学的临床路径流程，加强对医务人员的培训，可以保证孔源性视网膜脱离日间手术安全、高效开展。采用这一模式的优点主要体现在不囿于固定床位数限制，压缩了患者等待手术时间和住院时间，提高了手术效率；规范了围手术期药物使用，降低了患者医疗支出，提高了患者满意度；严格准入评估，有助于保证治疗效果，降低患者院内感染率；科学的流程安排和高效的手术运转，激发了医务人员积极性和主动性。但与此同时也发现，由于严格限制了临床路径准入标准，需在入院前进行各项评估，无形中增加了临床医生门诊工作量，延长了门诊工作时间。由于孔源性视网膜脱离术后特殊体位要求，限制了护士在术后康复过程中的参与度，也对护士的专业技能提出了更高要求。患者对视网膜脱离手术及术后并发症的知识了解不够，出院后康复效果不理想，可能对视力预后造成不良影响。因此，在今后的工作中，该院需不断加强对各级医生、护士队伍的培训，促其熟悉孔源性视网膜脱离日间手术临床路径诊疗模式；进一步精细化管理日间手术患者住院流程，提高患者就诊便捷性和满意度；运用PDCA理念不断优化临床路径，形成“实时监督，动态管理”机制。