新型冠状病毒肺炎疫情下天津地区中医会诊模式的探索和启示*

毕颖斐 ，孙宏源 ，王贤良 ，赵国元 ，苏立硕 ，孙彬栩 ，金玥 ，张伟锋 ，韩耀巍 ，马运涛 ，苏全 ，田咏 ，马兆润 ，朱振刚 ，刘旻 ，吴深涛 ，刘维 ，贾英杰 ，杨洪涛 ，史哲新 ，王强 ，李彬 ，李新民 ，刘新桥 ，毛静远 ，张伯礼

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津市海河医院，天津 300350）

2020年1月21日，天津市确诊首例输入性新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）。按照张伯礼院士的意见，天津市卫生健康委员会建立市级中医会诊制度，由天津中医药大学第一附属医院专家团队第一时间进驻医疗救治定点——天津市海河医院，开展中医药诊治工作。

1 建立新冠肺炎疫情下的中医会诊模式

中医学强调辨证论治，辨证是治疗的基础和前提，四诊合参则是辨证的依据，通过望、闻、问、切，可“司外揣内”，确定理法方药，从而做到准确辨治。新冠肺炎具有传染力强、致病力强的特点，可通过呼吸道、接触，甚至气溶胶传播。在诊查新冠肺炎患者时，需严格按照要求穿戴防护服、隔离衣、护目镜、面屏、手套、靴套等防护用品。穿脱防护用品时间较长、视觉和触觉明显受干扰、行动不便，在采取严格防护措施的同时，也给中医四诊信息的采集带来了困难。在此情况下，需要创新和改进传统的工作模式，方可保障中医会诊工作高质量进行。

1.1 快速及时开展证候调研 为尽快把握天津地区新冠肺炎患者中医证候特征及其变化规律，天津中医药大学第一附属医院专家团队及时开展了中医证候特征及规律研究。证候研究基于准确采集中医四诊信息，为此首先需要研究制定兼顾科学性及可行性的中医四诊信息采集调查表。在张伯礼院士的指导和毛静远院长的带领下，成立科研小组，边观察边诊治，边诊治边总结，并查阅相关文献、开展专家咨询，在较短时间内形成了既具有中医特色又符合疫情特点的疾病证候调查表初稿，并经过多次的专家论证及预调查，制定出《天津地区新型冠状病毒肺炎中医证候调查表》。该表内容包括基本信息（姓名、性别、年龄、身高、体质量、发病时间、就诊时间、确诊时间、入院时间、接触史、接触时间、基础疾病）、初始症状、现症体征、理化检查、诊断分期、中医诊断、中医治疗、西药治疗。症状条目的选择主要依据前期湖北传回来的信息及天津疾病诊治过程中把握的主要临床表现，中医问诊部分主要参考“十问歌”内容进行设计，内容尽量做到简明扼要。

1.2 里应外合进行远程会诊 在定点天津海河医院设立中医会诊指挥部，每日安排专家开展中医会诊工作。会诊专家分为两组，年轻专家团队深入隔离病区，资深专家团队坐诊指挥中心，各司其职，分工协作。隔离病区内外专家们依托于现代化的信息工具，及时把握患者病情变化，调整诊疗方案，建立了“里应外合”的中医远程会诊工作模式。见图1～图3。

图1 隔离病区传回的高清舌象照片Fig.1 High-definition tongue picture photos returned from isolated ward

图2 里应外合会诊（视频连线）Fig.2 Internal and external consultation(video connection)

图3 里应外合会诊（线上讨论）Fig.3 Internal and external consultation(online discussion)

1.2.1 年轻专家团队 年轻专家每天深入隔离病区，运用《天津地区新型冠状病毒肺炎中医证候调查表》第一时间采集新入院确诊患者的中医四诊信息，动态观察患者舌脉症变化。由于疫区环境的特殊性，考虑到前方深入隔离病区诊查患者的年轻专家们无法将患者四诊信息纸质表格取回，在派出专家进入隔离区前即按照张伯礼院士的要求配备了智能手机，通过语音和图片进行信息传输。

1.2.2 资深专家团队 指挥部的资深专家团队根据前方反馈的四诊信息及舌象照片进行辨证论治。根据患者病情，经常通过病区内外手机视频连线的方式，实时组织与隔离病区内的年轻专家进行视频讨论，必要时还会邀请来自不同地域的专家参与会诊讨论。对重症、危重症及疑难症等重点患者，及时参加西医专家组病情讨论，制定中医药干预和中西医结合治疗方案。

1.3 反复修订形成天津方案 专家团队参考国家卫生健康委员会、国家中医药管理局颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（1—5版），并基于现有资料建立了新冠肺炎中医诊疗数据库，把握了天津地区的中医证候规律[1]，将本病分为普通症、重症、危重症及恢复期4个阶段，根据病情演变，拟定了符合天津患者证候特征的辨证用药方案，并在应用中不断吸收各位专家的智慧补充修订，征求了天津市多位中西医专家意见，形成了《新型冠状病毒肺炎中医诊疗天津方案》[2]，为疫情的中医及中西医结合有效防控提供了方案指导和技术支持。

1.4 一人一策实施诊疗服务 专家团队白天通过视频连线或者在线传输进行中医会诊，晚上组织病情讨论，分析理法方药，总结共性规律，拟定诊疗方案。同时，辨证论治和个体化诊疗是中医学的特色优势，会诊专家在把握疾病整体特征基础上，根据患者实际情况，具体问题具体分析，由个性到共性，再由共性回到个性，准确把握疾病证治规律的同时，对单个病例的病因病机和理法方药进行具体分析，最终形成一人一策的中医诊疗方案，明显提升了临床治疗效果和诊疗服务水平。

2 创新会诊模式保障中医服务

创新的会诊模式提高了中医会诊的效率，保障了中医服务的质量，真正做到一人一策。随着疫情不断发展，病患明显增多，医院及时增派资深会诊专家进驻海河医院，并增派年轻专家力量先后进入隔离病区工作，充实了技术力量，提高了诊疗效率。国内疫情基本控制后，随着国际疫情的蔓延，又先后增派多位专家轮换进入隔离区，采集患者四诊信息，为中医会诊提供最珍贵的病史资料。采取“里应外合”的远程会诊模式，每天至少2名资深会诊专家根据患者病情变化，和在隔离病区的年轻专家协商讨论开具个体化处方，保证确诊病例的中医药诊治工作顺利进行。截至2020年3月15日，天津本地确诊的第136例新冠肺炎患者顺利出院，应用中药汤剂135例，中药汤剂覆盖率为99%，天津市中医会诊专家团队共开具会诊单547张，为中西医结合有效控制新冠肺炎疫情贡献了重要的中医药力量。

3 启示与思考

中医四诊信息的采集要求准确、客观、标准化，然而新冠肺炎具有强传染性，进入隔离病区的年轻专家在采取严格的防护措施的同时，给中医四诊信息的采集也带来了较大的干扰和影响。在此情况下，中医会诊专家团队借助了网络、微信、手机APP等现代信息工具和技术手段，建立起了“里应外合”的远程会诊模式，跨区域共享临床信息、会诊资料，提高了四诊信息采集的准确性和客观性，减少了主观和人为因素干扰。此会诊模式在不断的探索与完善过程中，也存在诸多局限性，如鉴于特殊的环境，问诊是否全面、及时、准确，不同光线、手机、屏幕、视角等均可能影响舌象的判断，所采舌象是否存在失真，脉象只能由深入隔离病区的年轻专家戴着两层厚厚的手套进行判断，具有较强主观性，且准确性有限。针对这些问题，深入隔离病区的专家要努力做到信息采集的准确性和全面性。制定舌象拍摄规范，统一操作流程，采用同一品牌型号手机，以白天充足而柔和的自然光线为统一要求，患者采用坐位或仰卧位，头略仰起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。创新的会诊模式为中医药抗疫的胜利提供了保障，更为今后跨时空的会诊方式和中医药干预模式探索了道路，同时也为应对重大疫情的中医及中西医结合诊疗和研究提供了借鉴。