3D外视镜辅助前路颈椎间盘切除融合术初步临床效果△

姚志鹏，熊承杰，杨 赛，姚亚伟，朱方强，徐 峰，*

（1.南方医科大学第一临床医学院，广东广州510515；2.中国人民解放军中部战区总医院骨科，湖北武汉430000）

脊髓型颈椎病是因颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带增厚等颈椎退行性变导致脊髓受压，引起四肢麻木、躯体感觉障碍、精细动作困难和行走不稳等症状的疾病［1］。前路颈椎间盘切除融合术（anteri⁃or cervical discectomy and fusion,ACDF）是治疗脊髓型颈椎病的最常用术式之一［2～5］。ACDF能够直接切除突出的颈椎间盘，进行脊髓减压，促进神经功能的恢复。然而，ACDF通过狭小的椎间隙进行脊髓减压，易出现照明不足、术野不佳等情况［6］。将显微设备应用于ACDF，能对骨赘和后纵韧带提供良好的照明和可视化效果，手术安全性和疗效显著提高［7～9］。

3D外视镜是一种新型的手术显微工具，能够提供与传统手术显微镜相当的图像质量和照明效果［10，11］。迄今已有多学科将外视镜应用于手术当中，并取得了良好效果［12～15］，但3D外视镜在脊柱手术中的应用报道较少。本研究回顾性分析2018年3月～2019年6月本院收治的33例脊髓型颈椎病患者，接受3D外视镜辅助ACDF或常规ACDF治疗，近期疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）根据病史、查体及影像学检查诊断为单节段或双节段脊髓型颈椎病；（2）临床表现与影像学检查相符；（3）行前路ACDF治疗。

排除标准：（1） 单纯根性症状，无明显脊髓压迫表现；（2） 后纵韧带骨化严重，或多节段（≥3节段）脊髓型颈椎病；（3） 既往有颈椎手术史；（4）合并颈椎外伤、感染或肿瘤。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年3月～2019年6月接受手术治疗的脊髓型颈椎病患者，共33例符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、病程和病变节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者主要症状为四肢乏力、身体有束带感、双足踩棉花感等脊髓压迫症状，影像学检查无严重的颈椎管狭窄及后纵韧带骨化等表现。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

术前指导患者行气管推移训练，以减少术后喉头痉挛、水肿风险。

外视镜组：患者全麻后，取仰卧位，颈部轻度过伸，肩部垫薄枕。C型臂X线机透视，确定手术节段并进行标记，常规消毒铺巾。沿皮纹作长约3 cm颈前右侧横切口。按颈前路常规入路逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，沿颈血管鞘与内脏鞘间隙分离，显露并剥离椎前筋膜，暴露责任节段椎间盘，再次透视确认手术节段。将3D外视镜推至手术区域，将镜头移至手术区域上方，调节放大倍数和光源亮度，使术野清晰，术者佩戴专用3D眼镜进行操作。向外侧剥离颈长肌，显露钩椎关节的前侧面。椎间撑开器撑开椎间隙，小圆刀切开纤维环，髓核钳及刮勺去除椎间隙内髓核组织（图1a），高速磨钻清除椎体前后缘增生骨赘（图1b），刮勺刮除上、下终板软骨，保留骨性终板，对深部静脉出血给予双极电凝止血（图1c）。清除残余的椎间盘；切开后纵韧带，显露硬膜囊（图1d）。减压成功后，椎间隙植入填充同种异体骨的Cage，长度合适的钛板固定，透视确认钛板位置满意后，螺钉锁定钛板。清洗切口，放置负压引流管1根，逐层缝合切口。3D外视镜辅助ACDF具体镜下操作见图1。

图1 外视镜组的镜下操作示意图 1a:完成椎间盘切除 1b:磨钻处理增生骨赘 1c:双极电凝深部止血 1d:硬膜囊清晰可见

常规组：常规组在裸眼直视下进行操作，切口大小、手术入路、手术步骤等与外视镜组相同。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用病理征和深反射评级、颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）颈椎评分评价临床效果。行影像检查，利用PACS系统测量手术节段硬膜囊面积和C2～7Cobb角，观察椎间融合和内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中均无更换术式，术中均无硬膜囊、神经根或脊髓损伤。两组患者的围手术期资料见表2，外视镜组的平均手术时间显著长于常规组（P＜0.05），而外视镜组术中出血量显著少于常规组（P＜0.05）；但两组间术中透视次数、切口长度和术后住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_18_204_1838_526_1905.pngimages/BZ_18_526_1838_812_1905.pngimages/BZ_18_812_1838_1067_1905.pngimages/BZ_18_1067_1838_1192_1905.pngimages/BZ_18_204_1971_526_2037.pngimages/BZ_18_526_1971_812_2037.pngimages/BZ_18_812_1971_1067_2037.pngimages/BZ_18_1067_1971_1192_2037.pngimages/BZ_18_204_2104_526_2170.png手术时间（min）术中透视次数（次）术后住院时间（d）images/BZ_18_526_2104_812_2170.png111.33±17.88 12.27±2.25 9.93±2.05images/BZ_18_812_2104_1067_2170.png86.67±14.65 13.11±2.52 10.89±1.91images/BZ_18_1067_2104_1192_2170.png＜0.001 0.322 0.176

术后所有患者无脑脊液漏、声音嘶哑、吞咽困难、切口感染等并发症发生。患者拔除引流管后，常规于术后第2 d佩戴颈托下地活动。

2.2 随访结果

两组患者术后平均随访（15.09±2.01）个月。两组患者随访资料见表3，与术前相比，末次随访时两组患者NDI评分显著减少（P＜0.05），而JOA评分均显著增加（P＜0.05），病理反射显著减弱（P＜0.05），深反射评级显著下降（P＜0.05）。相应时间点，两组NDI评分、JOA评分、病理反射评级和深反射评级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料与比较

随访期间，两组均未发生疼痛和神经损害症状加剧，无再次手术翻修者。末次随访时，外视镜组15例中，10例神经症状完全消失，4例残留轻度神经症状，1例仍有明显神经症状；10例行走正常，4例轻度跛行，1例明显跛行；10例颈部活动正常，5例颈部活动轻度受限；10例恢复至病前运动和劳动能力，5例未恢复至病前运动劳动能力水平。常规组18例中，12例神经症状完全消失，4例残留轻度神经症状，2例仍有明显神经症状；13例行走正常，4例轻度跛行，1例明显跛行；11例颈部活动正常，6例颈部活动轻度受限，1例颈部活动明显受限；11例恢复至病前运动和劳动能力，7例未恢复至病前运动劳动能力水平。

2.3 影像学评估

两组患者影像学测量结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者硬膜囊面积均显著增大（P＜0.05）；而两组C2～7Cobb两时间点间无显著变化（P＞0.05）。相应时间点，两组间硬膜囊面积和C2～7Cobb角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，所有患者手术节段均达到骨性融合，无内固定物松动或断裂。

图2 患者，男，40岁，脊髓型颈椎病，行3D外视镜辅助ACDF术 2a,2b:术前MRI示C5/6椎间盘突出，颈脊髓受压 2c,2d:术后MRI示颈脊髓压迫较术前改善

表4 两组患者不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者不同时间点影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_19_204_1265_523_1331.pngimages/BZ_19_523_1265_816_1331.pngimages/BZ_19_816_1265_1065_1331.pngimages/BZ_19_1065_1265_1182_1331.pngimages/BZ_19_204_1397_523_1464.pngimages/BZ_19_523_1397_816_1464.pngimages/BZ_19_816_1397_1065_1464.pngimages/BZ_19_1065_1397_1182_1464.png0.150images/BZ_19_204_1530_523_1596.pngimages/BZ_19_523_1530_816_1596.png67.08±8.02images/BZ_19_816_1530_1065_1596.png70.94±7.01images/BZ_19_1065_1530_1182_1596.pngimages/BZ_19_204_1663_523_1729.pngimages/BZ_19_523_1663_816_1729.pngimages/BZ_19_816_1663_1065_1729.pngimages/BZ_19_1065_1663_1182_1729.png0.502images/BZ_19_204_1795_523_1862.png硬膜囊面积（mm2）末次随访C2～7Cobb 角 （°）末次随访images/BZ_19_523_1795_816_1862.png12.97±2.91images/BZ_19_816_1795_1065_1862.png13.62±2.63images/BZ_19_1065_1795_1182_1862.png

3 讨论

ACDF最早由Cloward［16］报道，此后被Smith和Robison［17］进行改良。在过去60多年中，ACDF一直被认为是治疗脊髓型颈椎病的标准术式［18］。但ACDF由于操作位置较深、操作空间狭小，容易出现照明不足、术野不佳等情况［6］。将显微设备应用于ACDF，在减压过程中，能够对后方骨赘和后纵韧带提供良好的照明和可视化效果，手术的安全性和治疗效果得到显著提高［7，8］。

外视镜是一种新型的手术显微工具，能够提供不亚于传统手术显微镜的图像质量和照明效果［10，11］。手术时，将外视镜置于体外合适区域，通过配置的放大镜头直接提供手术区域图像，术者通过直视屏幕进行手术。李宸等［19］将普通外视镜应用于ACDF术式，认为其结合了显微镜和内镜的特点，具有小巧灵便、符合人体工程学、利于教学等优势。然而普通外视镜采用2D技术，其图像缺乏立体感，在一定程度上会影像术者的操作。新型外视镜结合3D技术，能够提供立体的三维图像，更利于术者分辨解剖结构和进行操作。Ariffin等［20］将3D外视镜用于脊柱手术，强调了其3D可视化效果的优势。Barbagallo和Certo［21］报道了3D外视镜辅助ACDF的早期经验，认为3D外视镜可以提供与显微镜相当的手术效果和安全性，以及高质量的可视化图像［10，21］。

在外视镜组的手术过程中，将3D外视镜运用于颈椎间隙暴露、颈椎间盘切除、脊髓减压和椎间融合，其优点如下：（1）提供良好的照明和放大效果，其图像具有较强立体感，有助于术者辨别、分离解剖结构，寻找深部出血点并进行及时的电凝止血；（2）外视镜的工作距离较远，能达30～100 cm，不会影响术者的操作和器械的使用；（3）与手术显微镜相比，外视镜的使用更符合人体工程学。利用显微镜进行手术，术者需要长时间固定同一姿势以适应显微镜目镜位置，容易导致疲劳和身体不适。使用外视镜时，术者可直立平视显示屏进行手术，能够自由调整和放松身体，有助于在长时间的手术过程中减少因姿势不适所产生的疲劳，保持高水准的手术表现。

本研究中，两组患者末次随访的NDI评分、JOA评分、病理征和硬膜囊面积征均较术前改善，术后神经症状和功能均有不同程度的改善。两组患者末次随访的NDI、JOA评分和神经功能改善率比较，差异无统计学意义。3D外视镜辅助ACDF治疗脊髓型颈椎病近期疗效满意，其疗效与常规ACDF相当。

综上所述，3D外视镜在ACDF的应用中，能够提供良好的照明和放大效果，且在工作距离和人体工程学等方面具有优势，3D外视镜辅助ACDF治疗脊髓型颈椎病的近期疗效与常规ACDF相当。本研究为回顾性病例分析，存在样本量较少、随访时间短等问题，需要前瞻性、大样本的随机对照研究以验证3D外视镜辅助ACDF治疗脊髓型颈椎病的疗效。