系统性红斑狼疮全髋关节置换的临床效果△

史为鹏，赵 旋，赵志平，李 涛，王英振*

（1.青岛大学附属医院 a：关节外科；b.风湿免疫科，山东青岛 266000）

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head,AVNFH）是一种由创伤性或非创伤性因素导致的缺血性骨坏死，目前已知的非创伤性的因素包括酒精中毒、激素的过量使用、镰状细胞性贫血等，进一步的危险因素可能涉及到系统性红斑狼疮（systemic lu⁃pus erythematosus,SLE）［1］。SLE 是一种临床表现多样、病程复杂的多系统疾病，特点是体液和细胞免疫异常，包括多种自身抗体，尤其是抗DNA抗体，常见于20～40岁的年轻女性，可影响到肌肉骨骼系统，包括迁徙性关节炎、关节积液及僵硬［2］。随着内科治疗的不断发展，SLE患者接受全髋关节置换术（total hip re⁃placement,THA）的比例不断增加，约有1/4的患者行关节置换术的主要指征是出现股骨头坏死［3］。尽管合并SLE的股骨头坏死行THA手术治疗逐渐普及，但疾病自身及长期服用激素导致的骨质疏松、免疫力低下等可能会导致更高的术后并发症发生率和死亡率［4］，其中感染是关节外科最为关注的并发症之一。在SLE的死亡原因中，32%是由感染引起，虽然不同阶段的死亡原因并不相同，但SLE患者整体死亡风险增加了4.92倍［5］。同时，长时间使用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致肾上腺功能破坏，围手术期激素的不当使用可能会引起肾上腺皮质危象，患者甚至可能因为无法耐受手术应激而发生猝死。因此本研究通过对SLE导致的AVNFH接受THA手术中远期临床效果及并发症的探究，为临床治疗提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）SLE组符合美国风湿病学会制定的SLE确诊标准；（2）AVNFH患者具有X线片检查和/或具有MRI检查，且符合Ficat分期III、IV期诊断标准；（3）体质量数＜35 kg/m2；（4）病例信息完整，围手术期相关检查完善。

排除标准：（1）手术前并发精神、神经及相关系统疾病患者；（2）患有类风湿性关节炎、强制性脊柱炎等风湿免疫性疾病患者。

1.2 一般资料

回顾性分析2010年1月～2017年1月于青岛大学附属医院关节外科因SLE导致AVNFH行单侧THA的患者，共13例SLE患者符合上述标准，纳入本研究，为SLE组。选择同期因创伤性、酒精性及其他原因导致的AVNFH行单侧THA的14例患者为对照组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在术前性别、年龄、BMI、术侧、Ficat分期的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是SLE组的内科合并病率显著高于对照组（P＜0.05）。所有患者入院前均已进行针对性治疗，病情控制良好，符合手术要求。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术与治疗方法

SLE组患者术前按照风湿免疫科建议继续常规剂量使用糖皮质激素，分别为3例强的松（10 mg/d）、4例泼尼松（5 mg/d）、3例醋酸泼尼松片（5 mg/d）及3例甲泼尼龙（4 mg/d）。对狼疮活动的控制进行评估，本研究SLE患者术前SLEDAI评分平均为（2.46±0.88）分。术前30 min及术后第1 d使用抗生素预防感染。

手术均由主任医师完成，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，经传统外侧入路，逐层切开皮下组织、阔筋膜，剥离臀中、小肌及股骨外侧肌股骨侧止点并切开关节囊，于小转子上方1 cm处沿粗隆间截骨，根据试模结果选择合适关节假体，缝合后关节腔注射氨甲环酸，术后常规放置引流管，使用生物型髋关节假体。

术后常规使用镇痛泵，术后第1 d开始静脉联合口服镇痛药物进行镇痛，同时辅助丁丙诺啡透皮贴1贴，根据患者疼痛情况酌情追加阿片类药物。术后口服钙片及骨化醇，必要时检测骨密度。术后使用抗血栓弹力袜、皮下注射低分子肝素抗凝治疗，同时嘱患者早期下地活动及踝泵运动。

1.4 评价指标

记录患者围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Harris评分评价临床结果。于入院后第2 d、术后3个月及末次随访，取静脉血检测白蛋白（albumin,Alb）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C-反应蛋白计数（C-reaction protein,CRP）、血红蛋白（hemoglo⁃bin,Hb）、白细胞（white blood cell,WBC）计数及血小板（platelet,PLT）计数。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，未出现术中并发症。两组在手术切口长度和平均手术时间的差异均无统计学意义（P＞0.05），总失血量 SLE组为（643.45±58.88）ml、对照组为（622.63±36.82）ml，差异无统计学意义（P=0.288）。所有患者术后恢复良好，切口均为甲/I级愈合。

两组患者术后随访56～123个月，平均（89.54±21.48）个月。患者术后3个月内未出现切口感染、血肿形成、下肢深静脉血栓形成等短期并发症。至末次随访时，两组患者均未发现假体松动、假体周围骨折或感染等晚期并发症。两组典型病例影像见图1、图2。

图1 患者，男，28岁，SLE病史9年，双髋疼痛6年，双侧股骨头坏死，行右侧全髋关节置换术治疗 1a:术前双髋正位X线片显示双侧股骨头坏死、塌陷，Ficat分期IV期 1b:末次随访时X线片示右侧假体位良好，无松动

图2 患者，男，39岁，大量饮酒史16年，右髋疼痛5年，右股骨头坏死，行右侧全髋关节置换术治疗 2a:术前双髋正位X线片显示右股骨头坏死，轻度塌陷，Ficat分期IV期 2b:末次随访时X线片示右侧假体位置良好，无松动

两组患者VAS和Harris评分结果见表2。与术前相比，末次随访时两组患者VAS评分显著减少（P＜0.05），而 Harris评分均显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS和Harris评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

指标VAS评分（分）Harris评分（分）时间点术前末次随访时P值术前末次随访时P值P值0.930 0.396 SLE组（n=13）5.62±1.50 2.54±0.97＜0.001 41.38±3.31 91.00±2.71＜0.001对照组（n=14）5.57±1.02 2.86±0.95＜0.001 42.14±3.80 91.64±3.23＜0.001 0.586 0.581

2.2 实验室检查结果

两组患者实验室检测结果见表3。随时间推移，两组患者Alb、ESR、CRP、Hb、WBC和PLT均无显著变化（P＞0.05）（两组患者各项实验室检查指标在术前、术后3个月和末次随访时每个对应时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前，两组间Alb、CRP、WBC和PLT的差异无统计学意义（P＞0.05），但是SLE组术前ESR显著高于对照组（P＜0.05），SLE组术前Hb显著低于对照组（P＜0.05）；术后3个月，SLE组Alb和Hb均显著低于对照组（P＜0.05），而SLE组的ESR和CRP显著高于对照组（P＜0.05），两组间WBC和PLT的差异无统计学意义（P＞0.05）；末次随访时，SLE组的Hb、WBC均显著低于对照组（P＜0.05），而SLE组的ESR和CRP显著高于对照组（P＜0.05），两组间Alb和PLT的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者不同时间点实验室检查结果（±s）与比较

表3 两组患者不同时间点实验室检查结果（±s）与比较

images/BZ_10_207_378_620_443.pngAlb（g/L）images/BZ_10_620_378_1033_443.png术前末次随访时术前末次随访时术前末次随访时术前末次随访时术前末次随访时术前P值images/BZ_10_1033_378_1447_443.png39.32±8.99 38.54±4.18 23.96±15.42 25.06±7.18 8.14±6.18 12.60±7.29 117.38±10.60 123.23±8.20 5.61±1.69 6.05±1.54 251.15±48.73 0.816images/BZ_10_1447_378_1860_443.png41.68±3.43 41.39±3.43 10.77±3.24 12.57±2.55 2.01±2.04 3.83±1.62 136.79±10.11 137.57±8.54 6.53±1.62 7.44±1.81 232.93±57.14 0.848images/BZ_10_1860_378_2274_443.pngimages/BZ_10_207_508_620_572.pngimages/BZ_10_620_508_1033_572.pngimages/BZ_10_1033_508_1447_572.pngimages/BZ_10_207_637_620_702.pngimages/BZ_10_620_637_1033_702.pngimages/BZ_10_1447_508_1860_572.pngimages/BZ_10_1860_508_2274_572.png0.369 0.063images/BZ_10_1033_637_1447_702.pngESR（mm/h）images/BZ_10_207_767_620_832.pngimages/BZ_10_620_767_1033_832.pngimages/BZ_10_1447_637_1860_702.pngimages/BZ_10_1860_637_2274_702.pngimages/BZ_10_1033_767_1447_832.pngimages/BZ_10_207_897_620_962.pngimages/BZ_10_620_897_1033_962.pngimages/BZ_10_1447_767_1860_832.pngimages/BZ_10_1860_767_2274_832.png0.004＜0.001images/BZ_10_1033_897_1447_962.pngCPR（mg/L）images/BZ_10_207_1027_620_1091.pngimages/BZ_10_620_1027_1033_1091.pngimages/BZ_10_1447_897_1860_962.pngimages/BZ_10_1860_897_2274_962.pngimages/BZ_10_1033_1027_1447_1091.pngimages/BZ_10_207_1156_620_1221.pngimages/BZ_10_620_1156_1033_1221.pngimages/BZ_10_1447_1027_1860_1091.pngimages/BZ_10_1860_1027_2274_1091.png0.199＜0.001images/BZ_10_1033_1156_1447_1221.pngHb（g/L）images/BZ_10_207_1286_620_1351.pngimages/BZ_10_620_1286_1033_1351.pngimages/BZ_10_1447_1156_1860_1221.pngimages/BZ_10_1860_1156_2274_1221.pngimages/BZ_10_1033_1286_1447_1351.pngimages/BZ_10_207_1416_620_1481.pngimages/BZ_10_620_1416_1033_1481.pngimages/BZ_10_1447_1286_1860_1351.pngimages/BZ_10_1860_1286_2274_1351.png＜0.001＜0.001images/BZ_10_1033_1416_1447_1481.pngWBC（109/L）images/BZ_10_207_1546_620_1610.pngimages/BZ_10_620_1546_1033_1610.pngimages/BZ_10_1447_1416_1860_1481.pngimages/BZ_10_1860_1416_2274_1481.pngimages/BZ_10_1033_1546_1447_1610.pngimages/BZ_10_207_1675_620_1740.pngimages/BZ_10_620_1675_1033_1740.pngimages/BZ_10_1447_1546_1860_1610.pngimages/BZ_10_1860_1546_2274_1610.png0.156 0.042images/BZ_10_1033_1675_1447_1740.pngPLT(109/L)images/BZ_10_207_1805_620_1935.pngimages/BZ_10_620_1805_1033_1935.pngimages/BZ_10_1447_1675_1860_1740.pngimages/BZ_10_1860_1675_2274_1740.pngimages/BZ_10_1033_1805_1447_1935.pngimages/BZ_10_1447_1805_1860_1935.pngimages/BZ_10_1860_1805_2274_1935.png0.380

3 讨论

在本研究中，合并SLE且接受THA手术的患者在现有的文献中随访时间相对较长。在随访中发现，SLE活动性控制在较低水平的患者，术后远期效果与其他因素导致的股骨头坏死从而接受THA的患者基本一致，与以往研究相同，但本研究中近期未出现相关并发症，效果要优于既往文献报道［4，6-8］。

目前针对合并SLE患者行THA手术的研究逐渐增多，大多数研究认为，合并SLE的患者术后髋关节功能评分与正常组相似，但术后并发症较多［9，10］。在本研究中，两组患者术后VAS和Harris评分均有显著改善，未出现假体松动、假体周围感染、骨折等并发症。尽管由于疾病活动性、长期使用糖皮质激素等原因，传统观念认为SLE患者行THA具有较高的风险性，但大量研究通过客观证据证明SLE患者术前进行针对性的控制、预防与治疗，术后基本能达到满意的效果。

合并SLE行THA手术围手术期的并发症主要有发热、高烧、切口愈合不良、浅表组织及假体周围感染、下肢深静脉血栓形成等，目前对于合并SLE行THA手术危险因素的研究日益增加［2，11-16］。在本研究中，SLE患者平均SLEDAI评分为2.46分，表示术前疾病活动性控制较好，术后未出现相关并发症可能与此有关，既往也有类似报道［17，18］，除此之外，术前准备、术后护理、患者重视等也与取得理想术后效果有关。但国内外绝大多数研究都有关于术后切口感染、发热等情况的报道。SLE组术中可能出现大量失血而需要输血，这些可能与SLE相关的并发症，如血管炎、贫血、凝血功能紊乱等有关。本研究中，SLE组患者术前及术后2 d血红蛋白均明显低于对照组，最低达到77 g/L，给予皮下注射和口服药物联合促进红细胞生长，后续检查中血红蛋白逐渐升高，未出现贫血相关并发症，但提示入院及术后应着重监测SLE患者生化指标，尤其是术后2 d，避免因贫血导致并发症的发生。SLE⁃DAI评分与术后并发症之间是否存在必然联系目前尚无定论，在本研究中，所有SLE患者术前SLE⁃DAI评分均控制在较低水平，缺少与高评分患者进行手术效果对比，这是本文的不足之一，但感染甚至死亡是THA手术灾难性后果，需要谨慎考虑研究利弊。

本文仍存在一些不足之处：（1）样本量较小，每组仅有16例患者，数据可能存在较大误差；（2）术后评估大多数为主观性指标，受患者自身因素影响较大，结果可能存在偏倚；（3）本研究是回顾性设计，结论还需要在未来更大样本量的前瞻性研究中验证。

总之，THA手术可有效改善SLE合并III、IV期股骨头坏死患者的髋关节功能，但必须要严格把握手术适应证，完善术前相关准备，规范激素及抗生素的使用，必要时请相关科室进行专业指导，针对性进行抗骨质疏松治疗，重视术中及术后相关并发症的预防与处理，只有这样才能实现满意的术后效果，改善患者生活质量。