Buerger运动联合中药湿敷治疗糖尿病足疗效观察

魏华，曾伟清，张建德，李慧灵，王春琳

（桂林市中医医院，广西桂林541002）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织［1］。周围神经病变、下肢动脉病变和足畸形是DF发病风险增加的主要原因。DF是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。DF患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%［2］。在糖尿病足病高危因素的患者中，2年内死亡风险是截肢风险的9倍［3］。糖尿病足病变多发于四肢末端，因此又称为“肢端坏疽”，属中医“筋疽”“脱疽”范畴［4］。西医治疗糖尿病足有一定局限性，中西医结合治疗糖尿病足优势互补，临床取得明显疗效。本研究予毕格（Buerger）运动联合中药外敷治疗糖尿病足病，观察创面愈合，并借助血管彩超评估治疗效果，结果较满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019年4月至2020年8月在桂林市中医医院内分泌科住院和门诊治疗的2型糖尿病足病Wagner 1～3级患者，共78例。治疗组40例，其中男24例，女16例，年龄（64.8±13.1）岁，病程1～8（4.7±0.4）个月；Wagner分级：1级7例，2级17例，3级16例。对照组38例，男20例，女18例，年龄（58.3±13.8）岁。病程1～6（4.2±0.8）个月；Wagner分级：1级9例，2级11例，3级18例。两组性别、年龄、病程及Wagner分级资料经比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准诊断参照《糖尿病足中医诊疗标准》［5］，且Wagner分级［6］1～3级；年龄≥18岁；生活能基本自理，能进行言语沟通；知情同意自愿参与，并能完成治疗方案。

1.3 排除标准严重肝肾功能不全、贫血（血红蛋白＜6 g/L）、心脑血管疾病患者；骨髓炎、下肢血管彩超提示明显狭窄、血管介入治疗病史、截肢病史患者；精神疾病、痴呆、认知功能受损患者。

1.4 剔除标准干预过程中主动退出；不能按干预要求完成运动；拒绝参加干预后观察指标的测量；外敷药物过敏。

2 治疗方法

2.1 基础治疗两组患者均予支持治疗、口服降糖药或胰岛素控制血糖，空腹血糖控制目标为5～7 mmol/L，餐后2 h血糖为7～10 mmol/L。进行伤口分泌物培养及药敏试验，并按照培养结果选用敏感抗生素、改善微循环、营养神经及其他基础疾病治疗。足部溃疡辨证应用鲸吞法、蚕食法、切开引流法、化腐清创法四步法进行清创［7］。两组均治疗4周。

2.2 对照组予单纯中药湿敷药物。对于患者渗出物较多、周围组织红肿的足部溃疡面，选用土黄连溶液［桂林市中医医院院内制剂，批准文号：桂卫（1998）092023，原药浓度为1 g/ml］，脱脂纱布剪成面积为（10～12）cm×1.5 cm，浸泡到土黄连溶液中，高压消毒后外敷创面。对于患者创面渗出物较少、周围组织红肿消退、肉眼可见淡红色肉芽组织的创面予黄连润肌膏（批准文号：桂药制字Z03060019），由桂林市中医院制剂室统一配制。

2.3 治疗组在对照组治疗基础上予Buerger运动疗法干预。Buerger运动方案：①患者平卧抬高下肢45°，维持3～5 min或直至足部皮肤颜色变苍白；②取放松坐位，双足下垂并进行背屈与跖屈、左右摆动，足趾上翘伸开再收拢，每个动作做60～100次，持续约10 min；③患者完成足部运动后卧床休息5 min，双下肢平放并予毛毯覆盖保暖，整个运动约20 min完成。上述运动每天早晚各进行1次。

3 疗效观察

3.1 中医症状积分参照《中医病证诊断疗效标准》［8］，两组于治疗前后进行中医症状评分。中医主症：0分为疮口面积愈合，疮口深度愈合，肉芽伤口愈合，无脓液，无疮周红肿；2分为疮口面积≤3 cm2，疮口深在表皮，肉芽红活，脓液呈血清样分泌物，疮周红肿距伤口边缘＜0.5 cm；4分为疮口面积4～6 cm2，疮口深在真皮，肉芽淡红，脓液稠厚，疮周红肿距伤口边缘0.5～1 cm；6分为疮口面积＞6 cm2，疮口深在皮下，肉芽水肿，脓液量多且污秽，疮周红肿距伤口边缘＞1 cm。中医次症：0分为无疼痛，口渴，大便干，小便黄；次症1分为轻微疼痛，不影响工作和日常生活，有口渴，大便干，小便黄；2分为中度疼痛，影响工作和日常生活；3分为疼痛明显，影响工作和日常生活，并需卧床休息。

3.2 血流动力学指标两组治疗前后行患侧胫后动脉彩超检查（西门子seqiua-512，高频探头15L8W），选择胫后动脉平直无分支处，测量时声束与血流方向夹角＜60°，观察患者胫后动脉的血流频谱特征，测量血流动力学指标，包括血管内径（D）、平均血流速度（TAMEAN），每项指标测量3次取平均值；血流量（FV）=（D/2）2×60×TAMEAN×π。

3.3 疗效标准［9］痊愈：创面上皮已全部覆盖，溃疡愈合，留有部分瘢痕及色素沉着，间歇性跛行、静息痛基本消失；显效：新生肉芽组织较多，创面清洁，但皮肤表面仍未全部长好，下肢临床症状明显改善；好转：可见部分新生肉芽组织，但生长速度较慢，下肢临床症状减轻；无效：未见新生肉芽组织，创面不新鲜，临床症状无减轻。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以“x±s”进行统计描述，采用t检验；计数资料用构成比表示，采用卡方检验或非参数检验；等级资料比较采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 两组疗效比较治疗组、对照组总有效率分别为95.00%和81.58%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较 （例）

5.2 两组治疗前后中医症状总积分比较两组治疗前中医症状总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均显著下降（P＜0.05）；治疗后组间比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状总积分比较（分，x±s）

5.3 两组治疗前后胫后动脉血流动力学参数比较两组治疗前后血管内径（D）无显著性变化（P＞0.05），对照组治疗前后TAMEAN和FV无显著改变（P＞0.05），治疗组治疗后TAMEAN、FV较治疗前有显著改善（P＜0.05），且与对照组治疗后比较有显著性差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后胫后动脉血流动力学参数比较 （x±s）

6 讨论

糖尿病足发病的关键环节是下肢动脉病变引起的组织缺血，其主要病理变化是动脉粥样硬化形成，而下肢神经病变和感染也同样有下肢动脉病变的因素。因此，治疗糖尿病足应从改善下肢血运着手。Buerger运动为一种非负重状态的物理疗法，此运动通过重力作用应用于血管和血管系统平滑肌的不同位置，重力有助于交替排空和填充血管，使血液回流增加血管灌注，还可通过肌肉主动收缩改善血液循环［10］。Buerger运动动作简单可重复，不受场地和患者自身条件明显限制，零医疗费用，可改善足部血流灌注、促进溃疡愈合。超声检测胫后动脉血流动力学指标能较为准确地判断糖尿病足肢端局部缺血情况，对于糖尿病足患者治疗方案的制定以及预后评价具有重要意义。

中医学在慢性创面的处理方面具有悠久历史、丰富的理论和实践的经验。糖尿病足在糖尿病的各个阶段均可起病，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。故临证辨治要分清标与本，强调整体与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重。在常规基础治疗及清创后，使用中药外敷，可改善溃疡肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状［11］。在糖尿病足发病早中期，湿热毒盛，局部红肿，疮面糜烂，宜清热解毒祛腐、活血化瘀，选土黄连溶液外敷；中晚期正盛邪退，疮面分泌物少，肉芽渐红，宜治以祛腐生肌生皮为主，方选黄连润肌膏外敷创面。土黄连又名十大功劳或岩黄连，为唇形科多年生草本溪黄草的干燥全草，味苦，性寒，归肝、胃、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒功效［12］。黄连润肌膏由黄连、黄柏、紫草、生地黄、当归尾组成［13］。全方共奏清热解毒、凉血止血、生肌敛疮、活血消肿之效，局部外敷有敛疮、生肌、镇痛之功效，并能延长药效，促进创面愈合［14］。

本研究结果显示，运动联合中医外敷药物较单纯外敷药物治疗糖尿病足，可提高临床疗效，改善中医症状积分，促进创面愈合。这与现有报道结果一致［15］。由于本研究观察周期有限，胫后动脉管腔内径未见明显变化，在今后的研究可考虑延长研究周期。