二妙散加减方对肛瘘患者术后创面修复及炎症反应、新生血管的影响

袁平凡，王建民，王敏婕，徐晓琰，程耀堂，汪永忠

（1.安徽省中西医结合医院 药学部，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医院 肛肠科，安徽 合肥 230031；3.安徽省中西医结合医院 肛肠科，安徽 合肥 230031；4.安徽省中医院 药学部，安徽 合肥 230031）

作为临床中发病率较高的一种肛肠类疾病，肛瘘因其治疗后易反复发作而使患者深受困扰。手术治疗是当下肛瘘的主要治疗手段，但术后因创面无法缝合而造成创面修复较为困难，因此如何促进肛瘘术后创面的愈合已成为学术界的重点研究方向[1-2]。相关文献研究表明在炎症过程中炎症因子扮演着重要的角色，其中肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白介素8（IL-8）等可联合脂多糖共同发挥促炎作用，而白介素2（IL-2）则可同位于免疫细胞上的IL-2R 结合发挥抗炎作用[3-4]。血管内皮生长因子（VEGF）主要通过提升血管通透性来恢复受损血管内皮细胞的部分功能，使其愈合时间缩短，从而显著提升新生血管的愈合能力[5]。

二妙散作为治疗湿热下注之基础方最先出自于元代《世医得效方》中，药仅黄柏、苍术二味，可发挥清热燥湿之功效，现代医学研究则显示二妙散具有抑制炎症因子表达和调节免疫等作用[6]。安徽省中医院肛肠科专家在二妙散的基础上结合临床经验拟定的二妙散加减方熏洗剂在促进肛瘘患者术后创面修复上取得了一定的疗效。本研究旨在明确二妙散加减方熏洗对湿热下注型肛瘘患者术后创面修复的影响，并分析其对创面炎症反应及新生血管的作用效果，从而为此熏洗方的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择安徽省中西医结合医院肛肠科2018 年1 月— 2018 年12 月进行住院治疗的单纯性肛瘘术后患者64 例，通过随机数字表法将入组病例分为研究组（n = 32）和对照组（n = 32）。2 组患者在年龄、性别、手术创面面积及病程等临床资料上对比，差异无统计学意义（P ＞0.05），实验结果具有可比性，具体见表1。本实验经过我院伦理委员会同意后开展。

表1 2 组患者一般资料对比（±s，n = 32）Tab. 1 Comparison of general data between two groups（±s，n = 32）

表1 2 组患者一般资料对比（±s，n = 32）Tab. 1 Comparison of general data between two groups（±s，n = 32）

分组 性别（男/女） 年龄（y） 手术创面面积/cm2 病程/月研究组 21/11 34.06 ± 9.65 9.26 ± 3.23 20 ± 18对照组 23/9 34.88 ± 9.27 9.87 ± 3.56 21 ± 19 χ2/t 0.286 0.481 0.718 0.216 P 0.593 0.633 0.476 0.830

1.1.2 入组及排除标准 入组标准：（1）入组患者均符合中华中医药学会《中医肛肠科常见病诊疗指南》[7]中低位单纯性肛瘘的诊断标准；（2）患者均对实验知情，并签署知情同意书；（3）入组患者的年龄在18 ～ 70 岁间；（4）入组患者均为住院行首次手术治疗的患者。排除标准：（1）患者处于哺乳或妊娠期；（2）患者用药过程中出现过敏；（3）患者经诊断为特殊感染性肛瘘，或存在恶性肿瘤等疾病；（4）患者经诊断有直肠或肛管占位性病变；（5）患者同时存在会影响创面愈合的动脉疾病或营养不良等情况；（6）患者存在精神、意识障碍，或不能配合治疗。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 （1）仪器：RM2235 型切片机（德国Leica 公司）；SMA2000 型超微量分光光度计（美国Thermo 公司）；DSX100 型光学显微镜（日本Olympus 公司）；AU5800 型全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter 公司）。（2）试剂：实验所用酶联免疫吸附试剂盒均购于南京建成生物工程研究所有限公司；CD34 单克隆抗体则由美国Santa Cruz 公司提供。

1.2.2 两组患者治疗方案 研究组、对照组患者均采取相同手术方案，并在术后开展相同的常规治疗方案。对照组在术后第2 天上午排便后即进行30 min的淡盐水熏洗、坐浴，维持坐浴时的水温在40℃左右，完成坐浴后行专科换药，1 次/d。研究组患者则选择二妙散加减方熏洗、坐浴。该方剂的组成为川花椒12 g、马齿苋15 g、五倍子12 g、 生黄柏12 g、生甘草15 g、炒苍术12 g 和芒硝30 g，上述饮片均由安徽省安保药业有限责任公司提供，方剂的煎制由安徽省中西医结合医院煎备中心完成，每袋药量约为150 mL。进行熏洗、坐浴前将药液和无菌水按照4 ∶1的比例进行混合。完成坐浴后行专科换药，1 次/d。2 组患者均维持2 周的坐浴治疗。

1.2.3 收集标本 患者在术后第1、7 及14 天换药时，小心取新鲜肉芽组织2.0 mm × 2.0 mm，于液氮中冻存30 mg 肉芽组织，其余则转移至新鲜配制的10%福尔马林液内，并进行编号。

1.2.4 症状积分统计 参照《中医肛肠科病症诊断疗效标准》[8]对患者术后第1、7、14 天的症状积分进行统计。（1）创面疼痛评分标准：分别以0 分、1 分、2 分、3 分代表无疼感、轻度、中度、重度疼痛；（2）创面渗出评分标准：分别以0 分、1 分、2 分、3 分代表渗湿纱布不足4 层、4 ～ 7 层、8 ～ 11 层、超过11层；（3）创面水肿评分标准：分别以0 分、1 分、2分、3 分代表无肿胀、出现肤纹且组织存在隆起、肤纹模糊且明显组织隆起、肤纹消失明显且组织隆起。

1.2.5 收集临床指标 相关临床指标的获取根据参考文献来完成[9]。创面面积计算方法：术后第14天于创面上覆盖透明膜，标记好创面面积后展开的膜面积即为创面面积；创面纵径计算：术后第14 天测肛缘和创面基底间的长度；创面愈合用时计算：结束手术至创面上皮完全愈合所用时长。

1.2.6 肉芽组织中血管新生因子、炎症因子水平检测 选择酶联免疫吸附法对肉芽组织中VEGF、IL-2、TNF-α 及IL-8 的表达进行检测。首先将冻存于液氮内的肉芽组织取出，在无菌环境下剪碎组织并取蛋白裂解液混合后研磨处理，分离、获取肉芽组织总蛋白后行酶联免疫吸附实验，实验具体操作参考试剂盒说明书进行。

1.2.7 微血管密度（MVD）计数 本研究选择免疫组化法对组织标本进行染色，血管内皮细胞选择CD34 进行标记，阳性标准为胞质染色呈棕黄色。首先将肉芽组织切片放置于低倍镜（50 倍镜）下观察，取分布密度最高区进行微血管计数，最终取高倍镜（200 倍镜）下3 个视野计数结果的平均值作为MVD 值。一个血管计数的标准：呈棕黄色且结构不相连的单个内皮细胞、内皮细胞簇，这其中也包括分支结构。

1.2.8 统计学方法 用SPASS 24.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t 检验。计数资料以例与百分数[n（%）]表示，采用χ2进行检验。以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术后第1、7、14 天症状积分对比

2 组患者在术后第7、14 天的创面疼痛评分、创面渗出评分及创面水肿评分相较于术后第1 天均降低（P ＜0.05）；对照组患者在术后第7、14 天创面疼痛评分、创面渗出评分及创面水肿评分均高于同时间点研究组患者（P ＜0.05）。见表2。

2.2 各组患者术后各临床指标对比

对照组患者创面愈合用时及术后第14 天创面面积、创面纵径均高于研究组患者（P ＜0.05 ）。见表3。

表2 2 组患者术后第1、7、14 天症状积分对比（±s，n = 32）Tab. 2 Comparison of symptom scores on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

表2 2 组患者术后第1、7、14 天症状积分对比（±s，n = 32）Tab. 2 Comparison of symptom scores on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

注：与本组第1 天比较，*P ＜0.05；与相同时间的对照组比较，#P ＜0.05

评分指标 分组 第1 天 第7 天 第14 天 F P创面疼痛评分研究组 2.50 ± 0.53 0.91 ± 0.28*# 0.72 ± 0.26*# 20.183 0.000对照组 2.44 ± 0.55 1.34 ± 0.36* 1.03 ± 0.34* 9.006 0.011创面渗出评分研究组 2.53 ± 0.38 0.97 ± 0.29*# 0.59 ± 0.23*# 7.656 0.022对照组 2.59 ± 0.41 1.41 ± 0.31* 0.91 ± 0.26* 6.547 0.038创面水肿评分研究组 2.56 ± 0.52 0.81 ± 0.24*# 0.56 ± 0.21*# 31.227 0.000对照组 2.41 ± 0.43 1.22 ± 0.28* 1.06 ± 0.22* 14.338 0.001

表3 2 组患者术后各临床指标对比（±s，n = 32）Tab. 3 Comparison of postoperative clinical indexes between two groups（±s，n = 32）

表3 2 组患者术后各临床指标对比（±s，n = 32）Tab. 3 Comparison of postoperative clinical indexes between two groups（±s，n = 32）

分组 创面面积/cm2 创面纵径/cm 创面愈合用时/d研究组 4.76 ± 0.87 2.77 ± 0.26 23.19 ± 4.48对照组 6.25 ± 1.34 3.81 ± 0.43 29.03 ± 5.62 t 5.276 11.708 4.597 P 0.000 0.000 0.000

2.3 各组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中血管新生因子、炎症因子水平对比

2 组患者在术后第7、14 天的VEGF 水平相较于术后第1 天均升高（P ＜0. 05 ）；对照组患者在术后第7、14 天的VEGF 水平均低于同时间点研究组患者（P ＜0. 05）。

2 组患者在术后第7、14 天炎症因子TNF-α、IL-8 水平相较于术后第1 天均显著降低，IL-2 则显著升高（P ＜0. 05）；对照组患者在术后第7、14 天炎症因子TNF-α、IL-8 水平均高于同时间点研究组患者，IL-2 则低于同时间点研究组患者（P ＜0. 05）。见表4。

表4 2 组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中血管新生因子、炎症因子水平对比（±s，n = 32）Tab. 4 Comparison of angiogenic factors and inflammatory factors in granulation tissue on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

表4 2 组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中血管新生因子、炎症因子水平对比（±s，n = 32）Tab. 4 Comparison of angiogenic factors and inflammatory factors in granulation tissue on the 1st, 7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

注：与本组第1 天比较，*P ＜0.05；与相同时间的对照组比较，#P ＜0.05

指标 分组 第1 天 第7 天 第14 天 F P VEGF/（ng/L） 研究组 3.59 ± 0.47 8.61 ± 0.98*# 11.42 ± 1.33*# 28.419 0.000对照组 3.55 ± 0.45 5.76 ± 0.71* 8.84 ± 1.02* 18.956 0.000 TNF-α/（ng/L） 研究组 164.53 ± 31.31 130.39 ± 23.43*# 98.83 ± 20.07*# 6.383 0.041对照组 167.18 ± 36.42 146.47 ± 28.24* 126.02 ± 23.28* 6.177 0.046 IL-2/（μg/L） 研究组 1.62 ± 0.21 2.43 ± 0.39*# 2.88 ± 0.41*# 14.136 0.001对照组 1.64 ± 0.19 2.03 ± 0.26* 2.47 ± 0.36* 12.127 0.002 IL-8/（μg/L） 研究组 0.98 ± 0.12 0.43 ± 0.06*# 0.29 ± 0.03*# 51.309 0.000对照组 0.96 ± 0.11 0.62 ± 0.09* 0.41 ± 0.04* 27.347 0.000

2.4 各组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中MVD计数结果对比

2 组患者在术后第7、14 天肉芽组织MVD 计数相较于术后第1 天均升高（P ＜0. 05 ）；对照组患者在术后第7、14 天肉芽组织MVD 计数均低于同时间点研究组患者（P ＜0. 05 ）。见表5 和图1。

表5 2 组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中MVD 计数结果对比（±s，n = 32）Tab. 5 Comparison of MVD count results in granulation tissue on the 1st,7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

表5 2 组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中MVD 计数结果对比（±s，n = 32）Tab. 5 Comparison of MVD count results in granulation tissue on the 1st,7th and 14th day after operation（±s，n = 32）

注：与本组第1 天比较，*P ＜0.05；与相同时间的对照组比较，#P ＜0.05

分组 第1 天 第7 天 第14 天 F P研究组 12.88 ± 0.32 25.97 ± 2.51*# 42.69 ± 3.53*# 104.874 0.000对照组 12.78 ± 0.36 18.53 ± 1.96* 29.22 ± 3.14* 91.497 0.000

图1 2 组患者术后第1、7、14 天肉芽组织中MVD 计数结果对比（×200）Fig. 1 Comparison of MVD count results in granulation tissue on the 1st,7th and 14 th day after operation （×200）

3 讨论

肛瘘的病机主要为肛痈溃后结滞不散、余毒未尽，部分患者则由于脏腑素虚、复感邪毒、气血壅结、肉腐成脓，故而中医在肛瘘患者术后的治疗过程中多采用清热燥湿、补气化瘀之治法[10]。二妙散加减方熏洗剂以黄柏、苍术为君，黄柏长于清下焦湿热，苍术长于健湿燥脾，二药相伍，清热燥湿、标本兼顾。马齿苋清热解毒、止血止痢，而五倍子收敛止血、收湿敛疮，两药合用，共为臣药。佐以芒硝，助君药泻热又助臣药消肿止痛，取花椒辛散以助药力。甘草为使药，调和诸药药性。全方共奏清热燥湿、收湿敛疮之功。本研究的结果表明，相较于对照组，二妙散加减方组患者创面疼痛评分、创面渗出评分及创面水肿评分均显著降低，同时治疗后二妙散加减方组患者的创面面积、创面纵径及创面愈合用时均显著优于对照组。说明二妙散加减方能显著改善肛瘘患者术后创面组织病理结构，促进创面的愈合。

肛瘘术后因创面组织受损可造成巨噬细胞的表达显著升高，并参与到炎症反应中，从而促进淋巴细胞、白细胞及TNF-α、IL-8 等促炎因子的表达异常升高，并使抗炎因子IL-2 的表达异常下调[11]。上述炎症因子的异常表达可引发炎症介质被进一步激活，从而使创面因炎症反应加重而愈合不佳[12]。本研究的结果显示二妙散加减方组患者肉芽组织中TNF-α、IL-8 的表达水平较对照组显著降低，而IL-2 表达水平显著升高，这表明二妙散加减方可有效抑制肛瘘患者术后创面的炎症反应。

临床上通常将手术创面的愈合分为三期，分别为创面渗出期、肉芽生长期及上皮细胞生长期[13]。而在炎性渗出期肉芽组织因各修复因子的释放而快速生长，其中最具代表性的修复因子为VEGF。在创面修复过程中VEGF 可通过调节内皮细胞的增殖来加速肉芽组织的生长。本研究的结果显示二妙散加减方组患者肉芽组织中VEGF 表达水平及MVD 计数均较对照组升高，从而表明二妙散加减方可有效促进肛瘘患者术后创面新生血管的形成，这可能与其促进肉芽组织中VEGF 的表达有关。

4 结论

综上所述，二妙散加减方能显著改善肛瘘患者术后创面组织病理结构，促进创面的愈合，这可能与其抑制创面炎症反应、促进创面新生血管的形成有关。