童裕维,蔡水江,谢志伟,李粤平,蔡卫平,雷春亮
2019年12月以来,全球陆续出现新型冠状病毒感染病例,由其引发的肺炎称为新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)[1]。研究发现,新冠肺炎患者心肌损伤标志物升高,心电图、心脏超声同样出现异常,其中合并心血管疾病的新冠肺炎患者比非心血管疾病患者病死率升高10.5%[2],但未有文章系统报道新冠肺炎患者的心脏表现[3-6]。广州市第八人民医院作为广州市新冠肺炎患者的定点收治医疗机构,本研究对我院收治的95例新冠肺炎患者心脏指标进行回顾性分析,为新冠肺炎患者的救治及预后评估提供依据。
1.1 对象 选取广州市第八人民医院2020年1月21日—2月20日收治的95例新冠肺炎患者作为研究对象。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[7],将95例患者分为危重型组、重型组和普通型组。纳入标准:①符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[7]中的相关诊断标准。②全部危重型(14例)和重型(40例)患者。③入院后完成心电图检查的普通型患者(41例)。排除标准:①合并急性心肌梗死、心源性休克患者。②年龄<16岁的未成年患者。本研究经广州市第八人民医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 收集并分析患者的一般资料:性别、年龄、湖北人员接触史、起病到首诊时间和基础疾病情况。
1.2.2 实验室检验和临床检查 符合纳入标准的新冠肺炎患者均于入院第1 d检测心肌损伤标志物和心电图,部分患者治疗后复查心肌损伤标志物和心电图,心肌损伤标志物的检测由我院检验科完成。
1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用F检验;计数资料以(%)例表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 基本资料 危重型组和重型组男性患者占比分别为78.6%、55.0%,均高于普通型组的31.7%(P均<0.05),但危重型组和重型组比较差异无统计学意义(P>0.05)。危重型组和重型组年龄分别为(64.2±13.2)岁和(60.0±13.0)岁,显著大于普通型组的(50.0±16.5)岁(P均<0.05),但危重型组和重型组比较差异无统计学意义(P>0.05)。重型组起病到首诊时间为(6.2±3.2)d,显著高于普通型组的(4.2±2.9)d(P<0.05)。危重型组合并糖尿病发生率为21.4%,显著高于普通型组的2.4%(P<0.05)。见表1。
表1 新冠肺炎患者基本资料Table 1 General data of patients with COVID-19
2.2 心肌损伤标志物特征 重型组中,AST、LDH升高者分别占40.0%和51.3%,均高于普通型组的7.3%和17.5%(P均<0.05),其中LDH绝大多数为轻度升高。危重型组中,CK升高者占28.6%,显著高于重型组和普通型组(P均<0.05)。3组心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、肌红蛋白(myoglobin,MYO)、CK-MB和 脑 钠 肽(brain natriuretic peptide,BNP)升高率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。
表2 新冠肺炎患者的心肌损伤标志物比较Table 2 Comparison of myocardial injury markers of patients with COVID-19
2.3 心电图特征 在新冠肺炎疫情早期,为尽量减少医务人员的暴露机会,仅部分有症状或有需要的患者(如观察抗病毒药物的不良反应)完成检查。14例危重型组患者中,11例行心电图检查,余3例因病情急剧恶化转院治疗,未完成心电图检查。40例重型组患者中,29例行心电图检查,余11例因无相关症状和需要未行心电图检查。41例普通型组患者均行心电图检查。3组心电图异常率分别为90.9%,89.7%和68.3%。重型组心电图异常率显著高于普通型组(χ2=4.396,P=0.036),危重型组与普通型组、危重型组与重型组比较心电图异常率差异均无统计学意义(P均>0.05)。部分患者合并有2种或2种以上的心电图异常表现,总的心电图异常数为82例次,其中最多见的心电图异常为T波改变(低平或倒置)(共43例次,占52.4%),其次为异常q波(共11例次,占13.4%)。危重型组和重型组各有2例心房颤动/房性紊乱心律患者,均为合并心血管基础疾病的老年患者。见表3。
表3 新冠肺炎危重型组、重型组和普通型组的心电图特征Table 3 electrocardiogram characteristics in critical,severe and common patients with COVID-19
14例危重型组患者中的6例患者经历严重低氧血症后复查心电图见有明显变化,表现为ST段压低、T波倒置加深和新出现的异常q波,心率较前增快。同期复查心肌损伤标志物特别是cTnI也较前有所升高。
新冠肺炎严重威胁全球公共健康安全,目前尚无针对新型冠状病毒的特效抗病毒药物[8],临床治疗也以对症支持为主。新型冠状病毒属于β属的冠状病毒,与严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV)的基因组序列高度同源,引起的病毒性肺炎在症状上也与严重急性呼吸综合征有相似之处[9-10]。SARS-CoV感染及其所致肺损伤与肺组织血管紧张素转换酶-2(angiotensin-converting enzyme-2,ACE-2)有关[11-12],而ACE-2在心血管疾病中扮演重要角色,因此新型冠状病毒对于心肌组织的影响也引起了临床医务工作者的高度重视。
临床发现,尽管新冠肺炎最初表现为呼吸道症状,但部分患者可能引起包括心脏在内的多器官损害。心肌损伤机理包括严重感染、炎症反应、内皮炎症和心肌炎。临床上合并心血管基础疾病特别是心衰患者对新型冠状病毒易感,而且症状更严重[13-16]。临床研究显示,新冠肺炎患者合并高血压的比例为14.9%~31.2%,合并冠状动脉粥样硬化性心脏病和其他心脑血管疾病也很常见,容易出现重症化,个别患者发生暴发性心肌炎导致死亡[3-6]。因此,早期快速识别新冠肺炎患者心肌损伤对于提高患者救治成功率具有重要意义。
因为新冠肺炎患者心肌损伤临床症状缺乏特异性,与肺炎低氧血症临床表现难以鉴别,对于新冠肺炎心肌损伤诊断没有意义,因此实验室检查等客观指标的特征分析显得尤为重要。心肌损伤标志物升高、心电图或心脏超声改变可以提示心肌损伤可能性。据临床统计,10%~35%新冠肺炎住院患者的cTnI升高[2],尤其是重症新冠肺炎患者的超敏cTnI显著升高[3,17]。研究报道,新冠肺炎合并症中,心衰发生率仅次于脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭,尤其是死亡患者中心衰发生率较高[18-19]。
本研究发现,危重型组和重型组患者年龄显著大于普通型组,男性为主,合并高血压比例分别为42.9%和35.0%,虽然与普通型组比较差异没有统计学意义,但高于既往同类型的临床研究[20]。重型组的AST和LDH及危重型组的CK升高率显著高于普通型组,尤其是重型组LDH升高者占51.3%,但多为轻度升高;3组患者心肌损伤特异性指标cTnI、MYO、CK-MB和心衰指标BNP升高率差异均无统计学意义。虽然部分危重型组患者出现心衰表现,但重型组和普通型组患者临床上未见有心衰表现,与武汉病例的心脏表现明显不同[3-4]。考虑可能与广州病例较武汉病例病情轻以及广州病例临床干预更早更积极有关。
危重型组、重型组和普通型组心电图异常率分别为90.9%和89.7%和68.3%,重型组心电图异常率显著高于普通型组,但危重型组与普通型组、危重型组与重型组比较差异均无统计学意义,可能与危重型组样本量过小有关。心电图异常以T波改变(低平或倒置)最多见,与其他研究中以心率增快为最常见的心电图异常情况不一致[3-4]。可能因为其他研究的研究对象绝大多数为武汉病例,病情重且临床干预相对滞后。
本研究中心房颤动/房性紊乱心律、I度房室传导阻滞、期前收缩和右束支传导阻滞等更具临床意义的心电图异常患者共14例,占患者总数的14.7%,与Wang等[3]研究结果类似,其中4例心房颤动/房性紊乱心律患者为合并心血管疾病的老年患者,考虑此类患者心律失常可能与心血管基础疾病相关。14例危重型组患者中的6例患者在经历严重低氧血症后出现的心电图和心肌损伤标志物的变化提示低氧血症对于心脏的影响,但由于例数过少,有待进一步的研究证实。
本研究通过对新冠肺炎患者心肌损伤标志物和心电图的回顾性分析,发现新冠肺炎患者心脏指标异常多见于危重型组和重型组,与年龄和基础疾病相关,LDH升高最多见,但程度较轻,心电图异常以T波改变为主。