基于FMEA 的民营养老机构内部运营风险分析

李金蔓，李文红，刘继云，桑秀丽

（1.宜宾学院质量管理与检验检测学部，四川 宜宾 644000；2.宜宾学院经济与工商管理学部，四川 宜宾 644000；3.东莞理工学院经济与管理学院，广东 东莞 523808；4.昆明理工大学管理与经济学院，云南 昆明 650093）

养老机构作为劳动密集型服务业，服务对象的特殊性决定因服务失败、服务失误、服务不当等导致的运营风险无法避免，且民营机构的运营风险更高。多位学者基于整体视角或微观视角分析养老机构中存在的各种风险[1-4]，指出应该加强风险评估工作，构建安全评价指标体系，并建立风险管理及处置机制等[5-8]。“放管服”改革环境下，养老机构管理也应区别于以往的门槛式管理和问责式管理[9]，将管理重点聚焦养老服务运营过程，建立内部风险管理体系，降低运营风险、提高运营效率。因此，本文借助FMEA 方法衡量民营养老机构潜在的失效模式，并基于改进的ERPN对风险等级及重要度进行定量化分析，得到高风险模式，并针对性提出风险应对策略，帮助降低机构风险，以提高养老机构风险应对体系的韧性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用文献调研法梳理养老机构风险的影响因素，总结出养老机构内部运营流程中存在的15 种失效模式；并实地调研宜宾市A 养老机构，请不同岗位的工作人员评价机构运行中的失效模式，获取内部运营风险分析数据。

1.2 研究方法

1.2.1 FMEA

FMEA 是质量管理领域中定量化识别分析潜在失效模式及原因的有效方法，关注风险的危害、发生频率及潜在程度。FMEA 被证实可用于医疗卫生保健领域，并在提高医疗质量和降低医疗风险及差错方面有较高的实用性[10]。对于每一种失效模式，基于3 个维度进行分析，分别为：危害严重程度（S）、风险发生频率（O）、可识别程度（D）。S指失效发生时造成后果的严重程度，O指失效模式的发生频率，D指失效模式的可探测程度。参考FMEA 国际版评分标准，构建养老机构风险识别的失效模式评分标准，采用李克特九级量表对S、O、D进行测量，具体如表1所示。

FMEA 方法应用步骤具体为：①明确研究对象及其运作流程，梳理其中存在的潜在风险；②评估各潜在风险的S、O、D指标，获得各类风险评估数据；③计算风险优先顺序数（Risk Priority Number，RPN）；④对RPN分类排序，确定高、中、低风险等级；⑤针对中高风险——尤其是高风险，提出预防或改进措施。

1.2.2 基于改进RPN 的风险优先数

RPN，也称风险系数，该指标可对各失效模式问题严重度进行排序，帮助养老机构确定最需要注意的风险点。传统RPN值主要通过S、O、D进行计算得出，如公式（1）所示。

其中，S、O和D取值范围均为[1,9]，则RPN的取值范围为[1,729]。RPN值较大时，表明该风险的等级较高，需要重点防范。但此计算方式存在如下缺陷：（1）某些严重程度较高的失效模式可能RPN的取值较低；（2）RPN的计算未考虑S、O和D三者之间的相对重要度；（3）同一RPN值对应多种不同的S、O和D组合方案。于是多位学者引入模糊数学、灰关联度、TOPSIS 等理论进行优化RPN计算。本文侧重应用性，旨在帮助各养老机构提升对风险防范及管理能力。养老机构人力资源极度匮乏，必然要求风险分析方法具备普及性，计算不可过于复杂，尤其对于高风险的民营养老机构而言，失效模式较多，指标数量也较多，导致模糊理论及多准则决策方法具有一定的实施难度。故本文对RPN的计算拟参考文献[11]的方法并适当改进，在兼顾指标重要度，改善RPN结果可靠性的同时考虑风险容忍程度，具有较高的可实施性。考虑风险容忍度的指数型ERPN，其计算公式为：

其中，W1、W2、W3分别为S、O、D的相对权重，S’、O’和D’分别为严重程度、发生频率及可识别度的最大容忍值，当超过该值时，该风险模式将对养老机构运营产生较为负面影响。当S、O和D分别取最大容忍值时，ERPN=3；当ERPN≤3 时，风险在可控范围之内，可判定为低风险；当ERPN＞3 时，为中高风险域，需及时采取相应风险防控措施。S’、O’和D’值的设置及W1、W2、W3 的设置应根据养老机构的具体情况进行设定，结合A 机构内部运营现状，并对管理人员进行访谈，汇总得到该机构S’、O’和D’值分别为：4、4、5；设严重度、发生率、可探测度的权重均相同，即W1、W2、W3分别设置为1，得到公式（3）。设各失效模式的S、O、D超过容忍标准3 个等级时为高风险，即ERPN＞3×33=81时，该失效模式为高风险；3 ＜ERPN≤81 时，失效模式为中风险；ERPN≤3 时，该模式为低风险。具体如公式（3）所示。

表1 S、O、D 分级表

1.2.3 文献调研法

养老机构运营中提供的服务项目应符合国家标准《养老机构服务质量基本规范》（GB/T 35796-2017）[12]中的规定，服务流程应包含出入院、生活照料、清洁卫生、医疗护理、文化娱乐、心理/精神支持以及安宁服务等。基于已有文献资料[1-3,13-16]，将机构运营中存在的内部风险梳理为：管理风险、服务流程风险、员工操作失误风险及老人事故风险等方面。评估养老机构内部运营风险也应考虑《养老机构服务安全基本规范》（GB 38600-2019）[17]中涉及的养老服务安全风险范畴，如噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、他伤和自伤、走失、文娱活动意外等方面。综合上述文献资料及标准规范资料，结合专家访谈及A 机构实地调研，对养老机构内部运营过程中各环节的风险进行识别结果如表2 所示。共计梳理出15 项失效模式即风险，这些风险将导致机构的养护纠纷、意外伤害纠纷、消防事故、食品安全事故、养老设施安全事故等人身或财产损失等[1]。

2 结果

2.1 各失效模式风险评估结果

由宜宾市A 养老机构不同岗位工作人员对15 项失效模式的S、O、D进行评价，获得加权之后的各类风险评估数据，并根据公式（3）计算得到表2 中15种失效模式的ERPN结果，ERPN值由高至低进行排序，具体数据如表3 所示。

由表3 结果以及公式（3）中的ERPN的风险划分标准可得，对于该民营机构而言，高风险失效模式依次为：FM8、FM7、FM11、FM5、FM14，所带来的风险后果最大，需要机构做好风险防范准备，避免导致较大损失。

表2 养老机构内部运营流程风险识别

表3 宜宾A 养老机构运营风险FMEA 分析表

2.2 RPN 与ERPN 对比结果

为验证结果的有效性，使用原RPN计算方式即公式（1）计算风险优先数，与本文所用ERPN的计算结果作对比分析，如表4 所示。由表4 数据以及图1、图2 的结果可知，多数失效模式排序结果基本吻合，达总数的73.33%，验证文中使用ERPN公式所得结果的可靠性。

表4 改进ERPN 结果与原RPN 结果对比

图1 ERPN 与RPN 分值结果对比折线图

图2 ERPN 与RPN 排序结果对比折线图

由图1 知，同等条件下，各失效模式之间RPN值的波动幅度相对较小，而ERPN任意两模式的数值差异较大，波动幅度也更大，因此ERPN的结果有助于快速对各失效模式的严重性进行区分，具有较好的关键风险特性识别能力。

由图2 可知，整体评价结果基本趋同，小部分结果差异较大，尤其FM11，两种结果呈现相反趋势。FM1 的3 个维度S、O、D评估结果均为5，故RPN值相对较高，但因和S’、O’、D’值较为接近，故带入公式（3）后得到的ERPN值相对较低，因而排序相对靠后。FM11 的O值较低，故RPN值偏低，但由于S和D相对较高，ERPN值在不被O影响的情况下获得较高的值，排序结果就偏高。FM13 的D值相对高于容忍值，故相对于RPN结果，ERPN结果更靠前。FM15 的各项S、O、D值均与容忍值差异较小，排序结果就相对靠后。

3 讨论

3.1 养老机构运营的关键风险特性

当ERPN＜3 时，判定为低风险且可控，可保持当前状态不做改进；当ERPN＞3 时，对应的失效模式则为中高风险，一般需要采取风险防控措施降低风险，使ERPN降低到3 以下。15 项失效模式中共有14项为中高风险，说明养老机构运营存在高风险性。

由公式（3）得，ERPN＞81 时，判定为高风险，也即养老机构运用过程中的关键风险特性。由前述结果得知，对于该民营机构而言，高风险失效模式依次为：FM8、FM7、FM11、FM5 和FM14。因此，通过FMEA 方法筛选得出机构运营中的潜在危害性较大的风险点也即关键风险特性为：（a）突发疾病和突发意外风险；（b）流感等传染性疾病；（c）他伤和自伤；（d）摔倒、坠床；（e）员工离职率较高。

3.2 风险应对改进措施清单

要减少养老服务提供过程的关键风险，风险应对策略的制定思路为：对于S和O较低的风险，可以承受，不必投入过多资源；O较高但是S较低的风险，可采用技术手段予以控制；O较低但是S较高的风险，务必通过保险制度、奖惩机制的建立等来转移风险；对于S和O均较高的风险，需从源头上分析流程机制，消除风险因素，重点防控。基于此，提出五项关键风险特性的风险消除及应对措施，制定相应的改进措施清单，如表5 所示。

表5 失效模式改进措施清单

4 建议

4.1 完善入院筛查及定期体检制度

做好入院健康筛查，选择ADL（Activities of Daily Living,ADL）、痴呆知情者问卷等量表有效评估老年人状况，确保掌握老人的身体疾患、异常指标等信息。对于可能导致较大运营风险的疾病，如心脑血管疾病、精神疾病等，需根据养老机构的服务能力确定是否接收。依据老人需求及健康评定结果，确定照护等级及风险等级，基于设施、服务、人员配备等方面建立针对老人的个性化护理方案和标准。定期对入住老年人进行体检、自理能力等各项风险评估，及时依据结果调整护理级别。

4.2 落实养老机构责任保险制度

2014 年2 月，民政部、中国保监会、全国老龄办联合下发《关于推进养老机构责任保险工作的指导意见》（民发〔2014〕47 号），旨在推进养老机构责任险的实施。养老机构服务对象集高龄、高危人群于一体，建立机构责任保险制度，避免因老年人跌倒、生病、伤亡事故等对机构造成的较大损失，有利于转移养老机构的内部运营风险，减轻机构风险损失负担。养老机构需强化保险意识，可按照入住老人的身体健康状况、护理等级标准为老年人购买相应等级标准的保险。

4.3 服务流程及风险管理数字化

养老机构内应建立完善的工作制度（如服药管理制度、食品及餐食管理制度、定期反馈制度、突发事件应急预案机制，以及服务补救制度等）并形成工作手册，以规范并优化护理流程，降低运营风险。

养老机构护理老人的日常工作计划及护理流程等环节均涉及大量的记录。当摔倒、噎食、感染等事故发生时，需要有较为详细的信息资源进行溯源。构建运营信息管理系统，可实现数据及信息的录入、存储、分析、调取等，实现养老服务流程的数据化和可视化。构建老年人个人档案库，涵盖其基本情况、病史、用药史、疾病诊断、护理计划，以及每日详尽的护理记录等，有利于提升机构管理效率与质量，有助于实现护理决策及风险预警。

4.4 优化设施设备

养老机构设施应符合《老年人照料设施建筑设计标准》(JGJ450-2018)的要求，积极进行适老化改造，降低老年人意外风险。如地面防滑处理，床位设置护栏，各出口设报警装置直通护理站，配备特殊浴缸及电铃报警设备等。也可将信息技术及传感器技术等科技运用于机构日常护理流程中，如设立药品分发、服药提醒，紧急呼叫系统等，为心脏病老年人、高血压老人等配置各类传感器以及时掌握老年人身体状态，进行血压心跳跟踪、远程监控等服务。

4.5 优化内部管理体系

可积极构建服务质量文化，培养管理者及员工的风险防范意识；定期进行日常风险防范知识的培训，组建质量团队负责风险管控工作，形成风险识别、评价、处理、再评价的良性管理循环。

养老机构风险防控是一项系统工程，基于前述各项风险控制与管理措施，养老机构可构建起集服务管理体系、信息管理体系、保险业务体系等三位一体的内部运营管理体系框架，藉由信息系统平台进行机构各部门之间信息及数据的实时更新与共享，精准定位服务需求，并依据需求进行医疗、护理、照料等资源的协调分配；保险业务体系与服务提供体系之间共同协作，信息管理制度也可为养老服务管理体系及机构意外保险保驾护航。基于该管理体系基础完善养老机构的风险识别、风险监控与风险防范等风险内控机制，综合提升机构应对风险的能力。