医养结合型养老机构卫生服务质量的综合评价研究

沈 阳，王杉杉，方纪元，王晓晓，郭 清

（1.杭州师范大学医学院，浙江 杭州 311121；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

当下我国医养结合型养老服务模式还处在探索与试点阶段，养老机构内卫生服务发展存在不平衡不充分、有效供给不足、服务质量不高等问题[1,2]，国务院《关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5 号）强调现阶段需促进养老服务高质量发展，其中明确提出要“提升医养结合服务能力、持续开展养老院服务质量建设专项行动”。近年来关于医疗卫生服务质量评价与医养结合型养老服务质量评价的研究较为多见，但针对医养结合型养老机构卫生服务质量进行综合性评价的相关研究较少。

本研究将医养结合型养老机构卫生服务质量定义为：兼具医疗卫生服务资质及能力的养老机构为老年人提供的卫生服务设施设备、服务方式、服务内容、可靠性、及时性、效果、价格和医护人员形象、技术、态度、沟通等要素达到老年人期望的情况。该定义较为复杂，单一的评价方法可能无法客观、全面地反映出医养结合型养老机构卫生服务质量，因此，本研究采用加权TOPSIS 法、加权秩和比法、加权综合指数法对我国15 家具有代表性的医养结合型养老机构的卫生服务质量进行评价，并分析3 种方法的相关性，力求客观、全面地反映真实情况，为改善医养结合型养老机构卫生服务质量提供更加直接和明确的信息。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用分层抽样法选取我国东、中、西部地区具有代表性的6 省11 市1 县共15 家兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医养结合型养老机构，并对机构进行编号。东部地区：江苏江阴（N1）、江苏连云港（N2）、浙江绍兴（N3）、浙江宁波（N4）、浙江杭州（N5）；中部地区：湖南长沙（N6）、湖南长沙（N7）、湖南南县（N8）、河南鹤壁（N9）、河南南阳（N10）；西部地区：陕西西安（N11）、陕西西安（N12）、陕西西安（N13）、云南昆明（N14）、云南大理（N15）。对近期接受过上述养老机构提供的卫生服务、年龄超过60 周岁、入院时间超过1 个月、认知能力正常且自愿配合参与的1200 名老年人进行问卷调查，以获取养老机构的卫生服务质量评价结果。本次调查采用课题组所构建的基于SERVQUAL 模型的医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系所制定的问卷，采取预调查与专家咨询相结合的方式对编制的问卷进行测评，问卷总体信度达到0.972，各维度数为0.94，I-CVI 系数均高于0.78，kappa 值均高于0.72，说明问卷具有良好的信度以及内容效度。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS 法

TOPSIS 法是根据有限的评价对象与理想化目标的接近程度进行排序，计算相对优劣，该方法能够充分利用原始数据，具有操作简便、结果合理、运用灵活等特点，是近年来医疗质量评价较为常用的方法，但易受异常值影响[3,4]。

1.2.2 秩和比法

秩和比法是集参数与非参数统计方法为一体的一种综合评价方法，以秩和法为基础，取各指标数与个体数秩和的平均值，得出一个具有0 ～1 连续变量特征的非参统计量，即秩和比[5]。该方法排序结果直观可靠，应用价值较高,常运用于医疗领域，但在指标转换为秩次时会丧失一些信息[6]。

1.2.3 综合指数法

综合指数法的基本思想是将不同性质、不同单位的各种实测指标值通过指数变换，加权得出综合指数，对综合指数进行分析，比较其优劣[5]。该方法是最基本、最简单的综合评价方法，但缺乏理想的计算模型。

1.2.4 综合评价

由于本研究评价的卫生服务质量涉及内容较广，采取单一的评价指标不是最佳选择[7]，因此本研究采用了加权 TOPSIS 法、加权秩和比法、加权综合指数法对养老机构卫生服务质量评分结果进行综合评价，探求上述方法的一致性和可靠性，并探讨不同地区机构卫生服务质量差异存在的原因。为使评价结果更为合理可靠，本研究选取的评价方法着重考虑对评价结果数据信息进行全面体现，且所有评价方法都进行加权处理。

1.3 统计学方法

原始数据由双人使用Excel 2016 数据包进行录入以确保数据的准确性。使用SPSS 20.0 统计软件进行描述性分析，包括均数、中位数、标准差等。

2 结果

本次调查1200 人，有效问卷1194 份，有效率99.5%。

2.1 卫生服务质量总体评分情况

为使医养结合型养老机构卫生服务质量各维度及总体的比较更为客观，利用SERVQUAL 评分法对各维度以及总体的评分进行转化，7 个维度的SQ 值得分均为负值，分别为-0.36、-0.52、-0.53、-0.75、-0.82、-0.66、-0.61、-0.58。鉴于每个维度的重要性不同，对SQ 值进行加权处理，经过加权后，各维度的评分排序由高到低分别为有形性、响应性、移情性、保证性、有效性、可靠性和经济性，详见表1。

表1 卫生服务质量总体评分

2.2 卫生服务质量综合评价

为进一步对医养结合型养老机构卫生服务质量的评分进行评价，并对本研究抽取的15 家养老机构卫生服务质量进行比较，使用以下3 种方法对养老机构的卫生服务质量进行评价，并排出优劣顺序。

2.2.1 加权TOPSIS 法的应用

（1）建立评价矩阵

将评分条目按有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性、有效性、经济性进行划分，将每个维度的评价条目进行赋值，得分汇总后，计算出7 个评价要素的平均SQ 值。鉴于本次调查所得的评分结果都为负值，为更方便地使用TOPSIS 法进行评价，将所有评分乘以负1，转化为正值，经过转化后的评分数值越大显示其原有评分数值越小，代表卫生服务质量排序越靠后，见表2。

表2 养老机构卫生服务质量评分

将上述数据按下方公示进行归一化：

公式中X表示条目得分，n表示机构数量，i表示为各样本机构，j为各项条目，经过归一化处理的数据结果矩阵不在此呈现。

（2）评价结果计算

①计算最优值向量和最劣值向量、最优值和最劣值的距离及相对接近程度，根据矩阵得到最优值向量Z+和最劣值向量Z-，显示如下：

②计算各单位指标值与最优值和最劣值的距离（D+,D-），计z算=公 式如下X：

③计算各单位指标值与最优质的相对接近程度（Ci），计算公式如下：

④卫生服务质量与理想值的相对接近程度及排序见表3。

表3 医养结合型养老机构卫生服务质量与理想值的相对接近程度及排序

2.2.2 加权秩和比法的应用

秩和比法的基本思想是，在一个n行m列矩阵中，通过秩转换，获得无量纲统计量ESR；并计算加权秩和比：WRSR=∑(WRij)/n，R为秩次，W为权重系数，根据加权秩和比大小对评价对象进行排序[8]，RSR 值越大，表明评价对象越优。

在使用加权秩和比法对医养结合型养老机构卫生服务质量评分进行评价时，首先按照由小到大的顺序，分别对有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性、有效性、经济性进行编秩，求得中心秩后，计算其秩和比WRSR，结果见表4。

表4 医养结合养老机构卫生服务质量加权秩和比及排序

2.2.3 加权综合指数法的应用

鉴于本研究的原始数据存在负值的情况，考虑对SQ指数进行百分制换算。当老年人对卫生服务质量的感受与其对服务质量的期望相符时，即SQ=0 时，将卫生服务质量Q的评分视作100；当SQ的值最小时，将卫生服务质量Q的评分视作0；当SQ值处于最小值与0 之间时，将卫生服务质量Q的评分使用0 ～100中的某个实数来表示[9]，鉴于本研究所有SQ值均为负，暂不对SQ值高于0 的情况进行讨论。

将SQ值进行换算，得出结果后再进行加权处理，结果见表5。

表5 养老机构卫生服务质量加权综合指数法结果及排序

2.3 综合评价方法结果的相关性分析

2.3.1 综合评价法结果汇总

运用3 种综合评价法对我国东、中、西部共15家医养结合型养老机构卫生服务质量的评价结果及排序见表6。

表6 综合评价方法的结果及排名汇总（加权）

2.3.2 相关性分析

对使用3 种方法进行评价的排序结果进行相关检验，结果显示3 种评价方法的Spearman 相关系数均大于或等于0.957（P＜0.001），说明3 种综合评价法的结果具有较高相关性，且结果为正相关，可以认为3 种综合评价法的评价结果可靠，结果见表7。

3 讨论

3.1 我国医养结合型养老机构卫生服务质量总体偏低，存在地区差异

3.1.1 东部的养老机构卫生服务质量普遍高于中、西部

造成该结果的原因可能有以下几点：从经济上看，东部地区经济发达，养老机构拥有更多资金进行卫生服务资源的配置以及医护人才的引进；从发展时间上看，东部地区医养结合养老服务模式进行探索和建设的时间相对较早；从人口学特征来看，东部地区老年人口数量多，且相对于中、西部地区有更迫切的养老服务需求；从政策上看，东部地区各主要省份对于当地医养结合型养老机构卫生服务项目的支持力度普遍大于中、西部。

3.1.2 西部地区养老机构卫生服务质量普遍高于中部

从老年人对卫生服务的期望和感受的角度来看，造成该结果的原因可能为西部地区的老年人对卫生服务质量的期望低于中部地区老年人对卫生服务质量的期望，也可能是本研究抽取的西部城市西安、昆明、大理地区地方政府对于医养结合型养老机构的政策支持，例如陕西省在2019 年的政策性文件《关于推进全省养老服务质量发展实施方案（2019—2020 年）》中明确提出要加强养老机构建设，对部分养老机构进行资助，还特别提出要加强对为失能、半失能老年人提供康复护理服务的养老机构项目的建设。

表7 综合评价方法的Spearman 系数和P 值

综上，建议国家应大力扶持中、西部地区养老机构卫生服务系统建设，增加对中、西部地区卫生资源的投入；协同推进东、中、西部地区健康评估、医护服务以及服务安全性、规范性的建设[10]；重视东、中、西部养老机构卫生服务质量中功能性质量的建设；政府在针对不同地区医养结合型养老机构时，在政策和指导方式上需分类指导，“区别对待”。

3.2 加权TOPSIS 法、加权秩和比法、加权综合指数法适用于综合评价医养结合型养老机构的卫生服务质量

从加权TOPSIS 法、加权秩和比法、加权综合指数法的结果来看，对15 家医养结合型养老机构的评价结果基本一致，与实际情况相符合，本次研究结果能准确评价我国代表性地区医养结合型养老机构的卫生服务质量。排序结果表明，虽然存在部分差异，但3 种方法的相关性比较高,具有一致性和可靠性，相关系数均具有统计学意义，具有参考价值。3 种方法均适用于医养结合型养老机构的卫生服务质量的综合评价，联合使用能够综合直观地反映出所调查的15家医养结合型养老机构的卫生服务质量的总体状况以及各自水平，克服了单一评价方法的局限性，提高了评价结果的科学性和合理性，结果更加具有说服力。

同时也证明，课题组构建的医养结合型养老机构卫生服务质量评价指标体系具有可靠性、稳定性，可以运用于我国医养结合型养老机构的卫生服务质量评价。