水合氯醛与右美托咪定用于肾母细胞瘤患儿计算机断层扫描检查镇静中的比较观察

何海燕，张韶南，曹 路，曾 燕，胡强夫

(郑州大学第五附属医院麻醉科，河南 郑州 450052)

计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查作为肾母细胞瘤患儿疾病诊断的重要方法，在诊疗过程中使用频率较高，但因检查时间较长，需要患儿配合，因此在检查前需予以适当镇静[1-2]。临床中常用的药物包括水合氯醛、咪达唑仑、氯胺酮等镇静药物，但这些药物均会导致不同程度的呼吸抑制等不良反应，严重者可能危及患儿生命安全。盐酸右美托咪定作为高选择性的α2受体激动剂，作用于脑干蓝斑核及脊髓的α2受体，产生类似正常睡眠的可唤醒镇静状态，无明显呼吸抑制作用[3]。本研究拟通过对水合氯醛和右美托咪定2种药物在肾母细胞瘤患儿CT检查镇静中的临床观察，探讨两者镇静效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1月至2019年12月在我院做CT检查前需要镇静的住院患儿230例作为研究对象，随机数字表法分为水合氯醛组和右美托咪定组，每组115例。本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：准备行CT检查且需要实施镇静协助，家属已签署镇静治疗知情同意书，年龄1～4岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：存在呼吸抑制、低心排出量综合征、心律失常、肝功能衰竭、肾功能衰竭、精神神经系统疾病及有水合氯醛和右美托咪定过敏史者。

1.3 方法签署知情同意书，进行镇静前评估，包括现病史、手术麻醉史、过敏史、生命征、意识状态等。禁食6 h，禁饮4 h。水合氯醛组：使用质量分数10%水合氯醛(0.5 mL/kg)肛纳给药。右美托咪定组：使用注射器抽取右美托咪定(2 μg/kg)缓慢分次滴入双侧鼻孔并保持仰卧位2 min。以镇静前记录的生命征指标为基础值，动态监测患儿的血压、心率(heart rate,HR)、呼吸频率(respiratory rate,RR)、血氧饱和度(SpO2)并记录。采用Ramsay镇静评分评估镇静深度，当评分≥5分时，记录镇静诱导时间，行CT检查。检查后，当患儿Aldrete评分≥9分时，记录苏醒时间，送回病房。

1.4 观察指标1)观察患儿平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR、RR、SpO2的变化；2)记录患儿的检查时间、从给药到Ramsay评分≥5分的时间(镇静诱导时间)以及Ramsay评分≥5分到Aldrete评分≥9分的时间(苏醒时间)；3)观察有无发生心律失常、低血压、高血压、休克、呼吸抑制、喉痉挛、恶心呕吐、误吸、皮疹、苏醒期谵妄、躁动、清醒后再次镇静等不良反应。

2 结果

2.1 2组患儿一般资料比较2组患儿月龄、体质比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

2.2 2组患儿镇静效果比较右美托咪定组的镇静成功率为88.70%，明显高于水合氯醛组的72.17%，差异有统计学意义(χ2=9.974，P=0.002)。右美托咪定组的镇静诱导时间为(17.27±7.65)min，短于水合氯醛组的(20.67±9.34)min，差异有统计学意义(t=3.205，P=0.031)。右美托咪定组的苏醒时间为(49.27±15.74)min，长于水合氯醛组的(41.74±13.35)min，差异有统计学意义(t=3.912，P=0.027)。见表2。

表2 2组患儿镇静效果比较

2.3 2组患儿生命体征比较2组患儿检查时间、镇静诱导时间、苏醒时间的MAP、HR、RR、SpO2比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3～5。

表3 2组患儿检查时间生命体征比较

表4 2组患儿诱导镇静时间生命体征比较

表5 2组患儿苏醒时间生命体征比较

2.4 2组不良反应发生情况比较水合氯醛组出现心动过缓1例、持续性频发腹泻3例；右美托咪定组出现心动过缓2例、低血压2例、恶心呕吐1例。(注：水合氯醛组及右美托咪定组出现的心动过缓和右美托咪定组出现的低血压值均略低于该月龄的标准参考值)

3 讨论

水合氯醛是醛类镇静、催眠、抗惊厥药物，其主要通过抑制脑干网状结构上行激活系统，引起近似生理性睡眠的表现，经消化道黏膜吸收入血后1 h达高峰，可维持4～8 h，经肝脏代谢，经肾脏排泄，无滞后性和蓄积性[4]。因水合氯醛具有刺鼻的辛辣气味，对黏膜的刺激较大，曾有报道[5]无意口服水合氯醛超常规剂量10倍后发生了食管炎和胃溃疡，正常剂量口服也易引起恶心、呕吐等胃肠道反应，使患儿难以接受，故本研究通过水合氯醛灌肠给药方式。直肠黏膜血管丰富,灌肠后药物可以迅速吸收入血，效果确切。

右美托咪定是美托咪定的右旋异构体,为高选择性α2受体激动药,通过作用于大脑蓝斑α2受体发挥镇静、催眠的作用[6]。本品无色无味，无黏膜刺激性，经口鼻黏膜吸收迅速，经鼻给药生物利用率高达65%,口腔黏膜达82%[7]，主要经肝脏代谢,和肾脏无直接关系。右美托咪定滴鼻安全无刺激，操作方便，是本院儿童检查前镇静的另一重要方式。

本研究通过对水合氯醛与右美托咪定用于小儿CT检查镇静的临床观察发现，右美托咪定的镇静成功率明显优于水合氯醛组，且入睡较快，但苏醒较慢。这可能与右美托咪定经鼻腔黏膜吸收较快，吸收率高有关，同时提示右美托咪定有更好镇静深度。而水合氯醛组镇静成功率较低，考虑与水合氯醛的黏膜刺激性有一定相关性，直肠给药后部分患儿较敏感，会出现全部药液排出或部分溢出的现象，导致药物吸收率较低。本研究发现患儿在镇静灌肠前排大便可以减少反射性排便的发生，同时在患儿困倦状态下使用水合氯醛灌肠镇静成功率较高。高希花等[8]对患儿采用睡眠剥夺后水合氯醛液灌肠的失败率(6.67%)远低于单一水合氯醛灌肠的失败率(21.67%),且入睡时间明显缩短。这提示通过提前排便和剥夺睡眠后再以水合氯醛灌肠可能会明显提高水合氯醛镇静的成功率，具体机制还有待于进一步临床研究。

本研究通过对2组患儿镇静期间生命体征及不良反应的观察发现，右美托咪定对血流动力学的影响更大，对呼吸的影响较小。右美托咪定对呼吸微弱的抑制作用与既往的研究成果相符，一项小儿磁共振成像镇静期间的上呼吸道形态学观察提示,健康儿童在小剂量右美托咪定镇静期间自主呼吸时,上呼吸道的各个轴径变化不大,鼻咽和舌骨后间隙的横截面积与基线相比略有减少,呼吸指数保持不变[9]。有研究[10]表明，右美托咪定在宫颈癌手术患者的术后镇痛方面安全有效，具有良好的镇痛镇静效果。最近也有研究[11]表明，右美托咪定联合舒芬太尼、地佐辛术后静脉镇痛方案能够改善宫颈癌根治术患者术后睡眠质量，有利于患者的术后恢复。

本研究提示2种镇静药物均较安全，水合氯醛组出现的1例心动过缓及右美托咪定组出现的2例心动过缓和2例低血压均为略低于该月龄的标准参考数据。右美托咪定组出现的恶心呕吐1例考虑与右美托咪定兴奋迷走神经有关。水合氯醛组出现的3例腹泻均持续半日，考虑与药物刺激和个体敏感所致肠道蠕动及分泌活跃有关。有文献报道个别新生儿水合氯醛灌肠后出现便血现象[12]，本研究中并未出现。

右美托咪定作为临床上广泛使用的镇静药物，在成人手术以及重症监护室的使用方案已经较为完善[13-14]。有研究[13]表明，右美托咪定在中老年食管癌患者术中预防性使用有助于维持围术期血流动力学稳定，减轻麻醉苏醒期的心血管反应，促进患者术后康复。几项关于右美托咪定的滴鼻研究，包括右美托咪定的单独用药或与其他药物的联合用药，证明了右美托咪定的联合用药可以减少其他药物的用量，减轻药物的不良反应，镇静效果也更为理想[15-17]。本研究证明了右美托咪定滴鼻使用的镇静成功率优于水合氯醛直肠给药，但还有一些不足之处，比如右美托咪定滴鼻的浓度并未进行讨论，可以在未来的实验中设置不同的浓度梯度，以探讨最适合的右美托咪定滴鼻浓度。

综上所述，右美托咪定镇静成功率明显优于水合氯醛，镇静起效时间较短，苏醒较慢。右美托咪定和水合氯醛对HR、血压、RR均有一定的抑制作用，相较于水合氯醛，右美托咪定对HR和血压的抑制更大，对呼吸的影响较小，在儿童CT检查镇静的应用中两药均较安全。