自体大隐静脉旁路移植修复急性闭合性腘动脉损伤临床疗效分析

杨 军 王 成(通讯作者) 刘珑玲 倪少俊 赖文静 曾 御

(1 遵义医科大学第五附属(珠海) 医院烧伤整形手外科，广东 珠海 519100 ；2 广东省珠海市斗门区侨立中医院 )

急性闭塞性腘动脉损伤[1]是动脉血管损伤中常见并且严重的一种，腘动脉解剖位置深，较为隐蔽，发生下肢损伤后局部肿胀不宜被发现，临床上极易误诊及漏诊，腘动脉闭塞时间长出现肌肉软组织不可逆性坏死，致肢体坏死功能障碍需要截肢[2]。腘动脉周围解剖复杂，有神经及腘静脉伴行，且腘动脉在腘窝处分支较多。发生腘动脉损伤时，不同平面的受损段腘动脉对应的侧支不同，因而在修复时需要医生进行判断，增加了手术难度。另外，由于外伤等外力作用，使得伤后腘动脉周围的解剖结构更为复杂，且失去了原有结构的相邻关系，因此，术中如何正确的处理变得极为重要。因此，如何快速的恢复腘动脉血供[3]是决定腘动脉损伤预后的关键因素。2012年2月-2019年6月我院手外科收治的13例经急诊下肢血管造影或血管超声确诊[4]为腘动脉闭塞性损伤患者，采用自体大隐静脉旁路移植重建急性闭塞性腘动脉血供，临床疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：自2012年2月-2019年6月，我院手外科收治的13例经急诊下肢血管造影或血管超声确诊为腘动脉闭塞性损伤患者，男11人，女2人，年龄39岁-51岁，平均(45±0.3)岁。损伤原因：机器旋转绞伤6例，重物压砸伤4例，交通意外伤3例，血管损伤类型均为急性闭塞性腘动脉损伤，无下肢骨折，合并皮肤软组织损伤，患肢肿胀明显，探查发现腘动脉外膜挫伤严重，血管腔内血栓形成，损伤导致完全闭塞长度约7.5cm-13.8cm，平均闭塞长度约(10.4±0.15)cm。

2 手术方式

2.1 术前准备：患者入院时进行详细伤情评估和全身检查，发现下肢、膝部骨折、脱位、腘窝直接受伤者，均应警觉有腘动脉损伤可能。查体怀疑骨折患者行伤处X线检查，急诊行伤肢血管造影或血管超声检查，确定腘动脉损伤，无合并脏器损伤后，制定手术方案，立即气管插管全身麻醉下手术治疗。

2.2 术中操作：迅速补液预防休克，麻醉生效后，手术分2组进行，患肢大腿上1/3捆绑电动气压止血带，根据病人血压情况设置压力，记录使用时间，定时放松，进行双下肢刷洗消毒，健侧肢体标记大隐静脉走行区，以供切取移植重建血供。本组患者均为闭合性损伤，无膝关节骨折、关节脱位情况，手术首先沿患侧腘窝设计“S”型探查切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜组织，沿腘窝正中线暴露出腘动脉，结合术前血管造影情况，探查见闭塞腘动脉周围软组织肿胀，周围肌肉淤血明显，腘动脉连续性存在，血管外膜挫伤严重，血管痉挛明显，血管腔内较长血栓形成，腘静脉外膜挫伤重，部分外膜可见破损，沿闭塞腘动脉远近端探查游离血管至正常界限2cm范围以上，暂时不处理损伤段腘动脉，不结扎细小侧支，针对损伤腘动脉走行区周围软组织损伤情况，一定要在腘窝内侧的近端、在半腱肌与半膜肌之间进行分离，预制新的宽松走行通道，不能使新移植修复的血管受到卡压或因膝关节的屈伸活动以及腘窝挫伤严重的组织坏死影响移植后的血管。另一组术者根据术中探查血管损伤长度，切取健侧大隐静脉，切取长度至少大于损伤血管的2cm以上，避免重建血供时受静脉影响，需要标记切取的大隐静脉远近端。将切取的大隐静脉倒置绕过受损腘动脉，吻合于近、远侧断端，松开止血夹，见血管充盈，血流畅通，无渗血、漏血。根据缺血时间预防性行骨筋膜室切开减压，患肢外固定制动。

2.3 术后处理：严格卧床休息，预防感染、抗凝、抗痉挛及对症治疗，避免寒冷、疼痛刺激，患肢给予绳灯24小时保温照射治疗，密切观察肢端血供情况。出院后定期血管外科门诊随访，电话随访或微信随访,术后每个月复查血管彩超，指导正规功能康复锻炼。

3 结果：本组13例急性闭塞性腘动脉损伤患者，进行自体大隐静脉旁路移植重建患肢血供后，通血时间为2.5-3.2小时，平均时间为(2.7±0.28)小时，远端肢体循环良好，无肌肉坏死及缺血性肌挛缩等并发症,经过早期功能康复锻炼，术后肌力恢复至Ⅳ-Ⅴ级，随访半年肢体功能恢复良好，膝关节活动无障碍。

4 典型病例：患者男47岁，因“车祸致伤全身多处疼痛出血1小时”入院。查体：血压70/50mmHg。右下肢肿胀，多处挤压痕迹，右膝部广泛皮肤软组织潜行性撕脱，足背动脉搏动扪不清，远端皮温低。探查见皮下大量积血，右侧胫神经、腓神经多处外膜撕裂，部分神经纤维断裂，膝关节囊撕裂。腘动脉钝性撕裂，血管痉挛，血栓形成，腘静脉撕裂，外膜钝挫。急诊CTA：右下肢腘动脉中断。图示如下：见图1-图7。

图1 术前CTA提示腘动脉连续性中断

图2 右下肢闭合性损伤

图3 修剪腘动脉断端

图4 切取自体大隐静脉

图5 大隐静脉移植吻合

图6 术后6个月随访，右膝关节屈伸功能良好

图7 术后6个月随访，右膝关节屈伸功能良好

讨 论

1 腘动脉解剖特点及临床容易漏诊、误诊原因：腘动脉作为下肢膝关节以远非常重要的动脉血管，腘窝内紧贴股骨腘面及膝关节囊后部，解剖位置较深，在腘窝内发出5条分支，由于紧贴骨面，周围无肌肉组织保护，受膝关节骨折、脱位、软组织挤压等损伤时，较易发生腘动脉损伤[5]。膝部外伤伴有活动性出血者，根据临床表现及相应查体，均能做出早期诊断，进行及时治疗。但出现胫腓骨上段骨折伴腘动脉损伤时，损伤平面近膝关节，支配膝关节的膝上内外侧动脉及膝下内外侧动脉已经向肢体远侧肢体发出血供，远侧肢体仍有毛细血管反应和皮温存在，这是造成一部分缺乏临床经验医生容易漏诊的重要原因。再者，膝关节闭合性损伤，腘动脉往往不会断裂，血管损伤的机制主要是血管内膜较长段的钝挫伤[6]，挫伤导致血管痉挛，血栓逐渐形成，早期患肢的缺血症状不明显，随着肢体组织损伤的加重，腘动脉出现完全性闭塞，这也是部分医生误诊的另一重要原因。

2 急性闭合性腘动脉损伤的诊疗方案及影响预后的决定性因素：急性闭合性腘动脉损伤诊断[7]，主要依据下肢损伤机制、有价值的阳性体征，以及急诊下肢血管造影检查发现腘动脉闭塞，腘动脉损伤即可确诊，早期诊断及尽快恢复重建下肢血运是治疗其损伤和改善预后的关键。有学者对比3种手术方式治疗下肢腘动脉损伤，发现采用自体大隐静脉旁路移植修复腘动脉闭塞性损伤，手术时间短，术中出血量少于其它2组方式。我们在本组13例闭塞性腘动脉损伤患者采用自体大隐静脉旁路移植重建血供，通血时间为2.5-3.2小时，平均时间为(2.7±0.28)小时，肢端循环良好，无肌肉坏死及缺血性肌挛缩等并发症,经过早期功能康复锻炼，术后肌力恢复至Ⅳ-Ⅴ级，随访半年肢体功能恢复良好。影响急性闭合性腘动脉损伤预后的决定性因素受多因素影响[8]，总结发现与腘动脉闭塞后肢体缺血时间长短、腘动脉周围血管侧支发育情况和患肢肌肉软组织对缺血损伤耐受程度有关。按照Rutherford分级[9]分类肢体缺血损伤程度，出现Ⅲ度肢体感觉运动功能不可逆性恢复和Ⅳ度肢体肌肉完全坏死，极重度缺血损伤表现，行保肢治疗无意义。总之，出现急性腘动脉闭合性损伤时，快速诊断确诊后选择一种可明显缩短肢体缺血时间的手术方式，对肢体预后和功能恢复最有益。腘动脉闭塞性损伤手术注意事项：(1)针对闭合性腘动脉损伤特点，准确诊断及评估腘动脉损伤长度和患肢缺血损伤程度。(2)移植血管材料的选择，选择合适的血管移植是手术成功的关键，查阅文献和结合临床实践发现，选择切取健侧大隐静脉比选择人工血管术后并发症少，大隐静脉在皮肤表面可清晰观察到，解剖恒定，变异少，利于切取。(3)本组腘动脉损伤患者无明显骨折及关节脱位，如果出现类似情况，建议首先固定骨折或关节脱位，可有效避免血管吻合过程中骨折移位出现吻合口撕裂、断裂等情况发生。(4)术中1期探查吻合断裂的胫神经可促进术后患肢的功能感觉恢复。(5)血管吻合后观察有无渗血、漏血不少于半小时，一定要严格止血；急性闭合性腘动脉损伤，伤后或术后出现骨筋膜室综合征概率极大[10]，应注意及时切开减压减少并发症发生的几率。术后患肢放置柔软气垫，密切观察肢体血供、肿胀情况和患者尿液颜色，指导病人定时适当翻身、适当多饮水等护理措施，避免长时间卧床导致静脉血栓形成。

急性闭塞性腘动脉损伤早期能够快速准确诊断，进行及时有效治疗，短时间内修复重建血供，可大大降低截肢率，直接改善患者的预后。针对腘动脉损伤患者，采用大隐静脉旁路移植修复术，术中重建患肢血运时间短，术中出血量少，大大缩短患肢血供恢复时间，术后对患肢的功能恢复有积极作用，临床疗效可靠。