超声引导下热消融治疗甲状腺乳头状癌术后颈部转移性淋巴结的疗效分析

朱乔丹， 王立平， 徐 栋

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）是最常见的内分泌肿瘤之一，近年来发病率在全球大幅增加。 目前，TC 占全球女性高发肿瘤的第5 位［1］，占中国女性 最 高 发 肿 瘤 的 第4 位［2］。 甲 状 腺 乳 头 状 癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是TC 不同病理类型中最常见的一种，且较易发生颈部淋巴结转移［3］。外科手术是治疗PTC 颈部转移性淋巴结的首选方法［4］。 对于已行规范性外科手术切除及颈部淋巴结清扫术后出现的复发或转移淋巴结，热消融也可用于治疗［5］。 本文旨在探讨超声引导下热消融治疗PTC 术后复发的颈部转移性淋巴结的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例来源 收集2014 年1 月至2020 年7 月于中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）住院治疗的PTC 患者31 例，其中女22 例（71%），男9 例（29%）；平均年龄（45.8±9.4）岁（29～59 岁）。经细针穿刺细胞学证实总共有62 枚颈部转移性淋巴结。 对所有确诊的转移性淋巴结行超声引导下的热消融治疗，包括5 枚微波消融（MWA）治疗与57枚射频消融（RFA）治疗。

31 例PTC 患者均曾行全甲状腺切除术。 热消融治疗前的手术次数为1～5 次，平均1.52 次，末次手术与RFA 之间的间隔为2～111 个月，平均18 个月。 31 例患者中23 例患者曾行放射性碘治疗，此23 例患者热消融治疗前碘治疗1～4 次，平均1.74 次。62 枚颈部转移性淋巴结均位于侧颈部。热消融治疗前对所有入组患者检测，血小板计数、凝血等参数均在正常范围内，无出血风险。 记录每个转移淋巴结体积。淋巴结的体积用公式V=π/6abc（其中V 是体积；a 是最大径；b 与c 是另外2 个垂直径）， 体积收缩率百分比＝（初始体积-最终体积）/初始体积×100%。

热消融治疗前，所有患者均签署知情同意书。 本研究获得浙江省肿瘤医院伦理委员会的伦理批准。

1.1.2 消融设备 热消融是在实时超声仪（型号：LOGIQ E9，GE Health Care，10.MHz 线性探头）引导下进行。MWA 电极针100 AL1 型亿高冷循环消融针。RFA 电极针为18 G 裸区长7 mm STARmed 型冷循环RFA 针。 消融功率为20～35 W，消融时间为0.5～6 min。超声造影剂使用声诺维（剂量4.8 mg/5 mL），取充分振荡的稀释液2.4 mL 于肘前静脉团注。

1.2 消融方法

患者取仰卧位，充分暴露颈部。 常规消毒铺巾，用2%利多卡因进行局部麻醉。0.9%NaCl 溶液10～20 mL 加入肾上腺素0.5 mg 制作隔离液，必要时注入以分离周围组织与转移性淋巴结，形成安全隔离区域。 采用固定消融法并通过适当扩大消融区域达到局部根治；对于较大的转移性淋巴结，需酌情进行多点消融。 热消融输出功率需从小到大逐步调节，具体需结合病灶大小、周边解剖等因素决定。 当实时超声显示转移性淋巴结完全被强回声覆盖时消融完成。 消融完成后可行超声造影检查，病灶无增强则表明消融完全。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件。 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用威尔科克森符号秩检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

31 例患者的手术过程均耐受良好，无明显出血或严重并发症。 少数患者出现烧灼感、疼痛感，这些症状可通过降低消融功率或暂停消融几秒钟来缓解。在62 次热消融治疗过程中，平均最大功率输出为25 W（范围20～35 W），平均消融有效时间为2.1 min（范围0.5～6 min）。

在末次随访中， 经治疗的62 个淋巴结的平均最大直径已从（9.55±5.10） mm 显着降低至（5.53±4.07） mm（P＜0.001）；平均体积从0.236 mL（显着下降至0.072 mL（P＜0.001）；体积缩小率10%～100%，平均体积收缩率为（65.25±29.36）%。

在末次随访中，31 例患者中有19 例的血清甲状腺球蛋白水平降低，2 例仍升高，10 例正常； 平均血清甲状腺球蛋白水平从2.60（0.25，8.53） ng/mL 降至0.56（0.08，3.09）ng/mL，但差异无统计学意义（P=0.13）。31 例患者中有28 例的血清甲状腺球蛋白抗体水平正常，3 例升高；平均血清甲状腺球蛋白抗体水平从20.30（15.00，38.70）μg/mL 降至15.00（15.00，27.10）μg/mL，但差异无统计学意义（P=0.36）。 详见表1。

表1 热消融治疗前后变化

3 讨论

PTC 较易发生颈部淋巴结转移［3］，部分患者需进行二次甚至多次颈部手术［6-7］。 本次研究的31 例患者中， 热消融治疗前的平均手术次数为1.52 次（范围为1～5 次）。 手术相对热消融，创伤较大，恢复较慢，并发症率高，严重时甚至危及生命［8-9］。 同时，当二次或多次手术时，因患者术区解剖已改变，操作难度更甚。 另外，部分PTC 患者对放射性碘治疗并不敏感［8］。 本研究中，23 例患者曾于热消融前行放射性碘治疗，此23 例患者热消融治疗前平均碘治疗次数为1.74 次（范围为1～4 次）。由此可见手术治疗、放射性碘治疗对于PTC 术后出现颈部淋巴结转移的患者均存在一定的不足之处。 相对外科手术治疗，超声引导下的热消融具有创伤小、恢复快、操作简便、消融范围可控性高等特点［10］；相对放射性碘治疗，超声引导下的热消融治疗具有无辐射的优势。 由此可见，对于PTC 术后出现的转移性颈部淋巴结，热消融不失为除外科手术治疗、碘治疗外的另一种可靠的治疗选择。

热消融治疗已被证明在治疗甲状腺良性结节［11-13］、微 小PTC［14-16］中 均 安 全 有 效。 热 消 融 治疗后淋巴结缩小明显，且未出现消融后复发［17-18］。而本研究显示，至末次随访，经治疗的62 个淋巴结的平均最大直径和平均体积明显下降。 9 枚淋巴结完全消失，32 枚淋巴结体积收缩50%或以上，21 枚淋巴结缩小50%以下。 本研究未出现消融后消融部位颈部转移性淋巴结的复发。 但随访显示，3 例患者出现了消融部位以外的颈部转移性淋巴结。

已有研究表明血清TG 升高是预测PTC 复发的有效指标［19］。本研究显示，热消融治疗后血清TG 值有下降趋势，平均血清TG 值从2.60（0.25，8.53） ng/mL降至0.56（0.08，3.09） ng/mL，但差异无统计学意义（P=0.13） 。

本次研究对超声引导下热消融治疗的31 例患者的62 枚颈部转移性淋巴结进行分析，表明，热消融后颈部转移性淋巴结出现体积缩小以及血清TG下降，且无消融部位的复发产生。 但随访过程中，没有做到严格的术后1、3、6、12 个月随访记录结节大小及甲状腺功能。 31 例患者的末次随访时间并不一致。下一步，需要进一步完善患者随访管理，做到规范时间随访记录，使随访结果更具科学可比性。

总之，本次研究表明了超声引导下的热消融是治疗PTC 术后颈部转移性淋巴结的新选择。该治疗方法是安全、有效、可行的。 热消融治疗可达到PTC患者术后颈部转移性淋巴结的局部根治，可在一定程度上避免不必要的手术。