医源性腹壁下动脉破裂经皮动脉栓塞1 例

杨 涵， 赵 年， 李春华， 李明晋， 李德秀， 张维珍

作者单位： 442000 湖北十堰 国药东风总医院介入科

腹壁下动脉在腹股沟韧带上方， 少数在其后面和下方，多直接起自髂外动脉的前内侧壁或内侧壁，少数起自前壁及前外侧壁，外径平均为2.6 mm。 在诊疗中，腹壁下动脉附近的腹部有创操作例如插入腹腔镜套管针、腹腔内引流、腹膜透析导管置入等损伤腹壁下动脉，羊膜穿刺进针点离中线太远也可能损伤腹壁下动脉。这种损伤可能要到术后较晚才会以腹膜后血肿或假性动脉瘤的形式引起注意。如果没有积极的干预和及时的随访，可能会危及患者生命。

2019 年9 月， 我科接诊了1 例因引流腹腔积液导致腹壁下动脉损伤致失血性休克患者，保守治疗无效，通过栓塞腹壁下动脉成功止血，术后患者恢复良好，现将其诊疗经过报道如下。

临床资料

患者男，46 岁。 发现肝硬化1 年余，腹胀、腹泻伴乏力5 d。患者起病以来，精神一般，食欲、睡眠欠佳，尿色淡黄，体力较前下降，体重近半年下降约5 kg。 结合病史及各项检查初步诊断为乙肝肝硬化失代偿期、门静脉高压、脾肿大、腹腔大量积液（图1）、慢性肝功能衰竭。 经患者及患者家属知情同意后行B 超引导下腹腔穿刺置管引流， 用一次性穿刺针穿刺右下腹，通过腹膜较为困难，引入导丝，置入导管，扩张失败，反复尝试未能成功扩张；遂换用18 G PTC 针穿刺，通过腹膜仍较困难，反复尝试后抽出淡红色液约130 mL 送检。 患者返回病房后有心悸、出汗不适，活动后有腹痛，腹部压痛明显，给予心电监护，吸氧，测血压偏低80/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，考虑腹腔出血可能，输注白蛋白扩容、止血药物止血、0.9%NaCl 溶液补液等治疗，密切观察患者病情变化。复查血红蛋白较前下降，凝血功能差，腹部CT提示腹壁血肿及腹腔出血（图2），行介入造影明确出血部位。

手术过程：与患者家属沟通并签订知情同意书后行经皮超选择性动脉造影术。 无菌下径左腹股沟区注射2%利多卡因5 mL 局部麻醉，采用Seldinger 技术，经皮左股动脉穿刺插管送入6 F 导管鞘， 经导管鞘由0.035 英寸标准导丝引导， 将5 F Yashiro 导管分别插至右髂内动脉及右髂外动脉等血管、右腹壁下动脉造影，表现右腹壁下动脉耻骨支见对比剂溢出影。遂将Progreat 微导管经5 F Yashiro 导管插入右腹壁下动脉， 于责任血管远端释放2 枚3 mm 弹簧圈进行栓塞，造影见血流速度明显减低， 经微导管推注少量粒径560 μm PVA 颗粒， 最后于右腹壁下动脉近端再次释放2 枚3 mm 弹簧圈进行栓塞。 再次造影示右腹壁下动脉自开口闭塞（图3）。术毕，拔管加压止血。 患者无特殊不适主诉，安全返回病房。

图1 腹腔见大量积液

图2 患者急症CT 图像

图3 将Progreat 微导管经5F Yashiro 导管插入右腹壁下动脉，于责任血管远端释放2 枚3 mm 弹簧圈进行栓塞

术后第3 天， 复查血细胞分析提示血红蛋白较前升高，凝血功能较前有改善， 结合腹部CT 复查盆腔血肿减少，右侧腹直肌肿胀稍减轻，提示患者腹腔出血较前好转，暂无明确活动性出血。 术后第5 天患者腹痛症状较前好转，血红蛋白及血小板稳定，提示腹腔出血停止，病情较前好转，生命体征平稳；患者出现低热，考虑腹膜炎及血肿吸收相关。

讨论

腹壁下动脉起始情况3 种：单干起始的最多，占85.9%；与闭孔动脉共干起始的较少，占13.3%；偶见与旋股内侧动脉共干起始，占0.8%。腹壁下动脉起始后，走向内上方，向上与胸廓内动脉的终末支-腹壁上动脉有广泛的吻合， 构成髂外动脉系与锁骨下动脉系之间的侧支循环途径。 此外，还与肋下动脉有吻合，构成与降主动脉之间的侧支循环途径。 腹壁下动脉的分支有耻骨支和提睾肌支。本例患者就是损伤了耻骨支。

腹壁下动脉损伤是中下腹部经皮有创操作中发生的穿刺部位相关并发症的主要类型之一［1］。 任何穿透腹壁的手术都可能对腹壁下动脉造成损伤［2］。 腹壁下动脉损伤可导致出血、血肿和假性动脉瘤［3］，可能危及患者生命。 腹壁下动脉损伤的风险是由于其位置浅表，且与腹直肌密切相关［4］；与近年来使用抗凝血剂或抗血小板药物的患者数量增加也相关［5-6］。 此外，肝硬化患者可能更容易出现这种并发症，原因是肝硬化患者肝功能低下，纤维蛋白原水平低，其凝血功能异常，腹直肌薄不能限制血肿［7］。 肾功能不全患者也易出现这种并发症［8］。

医源性腹壁下动脉损伤病因明确，患者症状和体征包括腹壁血肿、腹胀和疼痛、局部压痛、可触及的非搏动性肿块、呼吸困难、甚至低血容量性休克［5，8］。 在大多数病例中，除了非特异性腹痛外，不会出现出血的特异性征象，常使临床误诊为单纯的皮下血肿。早期发现腹壁下动脉损伤对降低术后死亡率至关重要。

CT 对于评估血肿或腹腔积血的大小和状态以及排除其他并发症较为有用，增强CT 发现对比剂外渗表明存在活动性出血， 其在治疗方案选择和预后方面均具有重要作用，预示着保守治疗的失败，在确定是否需要立即进行血管造影栓塞方面可能起关键作用。 CTA 和血管造影显示出更高的诊断价值。

对于腹壁下动脉损伤患者如果没有积极的干预和及时的随访，患者病情可能迅速加重，所有腹壁有创操作后均应紧惕［9］；治疗取决于患者的血流动力学稳定性而不是血肿的大小［2］。 保守治疗最常使用，血肿通常在2～3 个月内缓解［5，10］。血流动力学不稳定的病例以及非手术治疗失败的患者应进行手术干预，处理措施包括开放手术进行血管结扎、超声引导下凝血酶注射和经皮动脉栓塞等。

当血流动力学不稳定时， 经皮动脉栓塞是一种安全的手术替代方法。 经皮动脉栓塞术成功率高（96%）、并发症少（6%）［11］，能够有效止血，该技术快速，安全，微创和止血可靠，尤其是应用在治疗情况较差的病人方面，为急性出血明确诊疗的金标准［12］。 经皮腹壁下动脉造影见对比剂外渗，说明活动性出血存在，出血部位确诊，将弹簧圈分别置于责任血管的近端和远端， 以阻断腹壁下动脉分支的血液供应，栓塞完成后血管造影，确认止血成功，对比剂无残留外渗。

经皮动脉栓塞术更适用于由慢性肝病引起的门静脉高压症患者，这些患者往往伴有凝血障碍，本例患者有病毒性肝炎所致肝硬化并伴有凝血异常，并且除了腹壁血肿外腹腔也有积血，是腹壁穿透性损伤，有活动性出血，血流动力学不稳定，因此积极采取了经皮动脉栓塞治疗，而不是外科手术，以避免手术并发症。 本例中，经对侧股动脉入路栓塞腹壁下动脉。这种策略是有益的，因为穿刺点远离血肿，术后包扎止血措施方便，也不会增加患者痛苦，值得采取。

经腹壁有创操作应严格把握适应证，熟悉腹壁下动脉解剖及大致体表投影，穿刺前采用透光法可有效减少腹壁下动脉损伤的风险［2］；选择穿刺点于腹股沟韧带中点与脐连线的外上方［13］；剖宫产术横切口位置不宜过高，以防损伤腹壁下动脉；尽量使用细的穿刺针等。