血管塞治疗腹主动脉瘤主动脉腔内修复术后高流量Ⅰ型内漏4 例

张茅平， 马硕一， 陈国东

内漏是主动脉瘤腔内修复术后最常见并发症。Ⅰ型内漏需要特别关注，因为主动脉瘤腔内修复术后如持续存在Ⅰ型内漏意味着瘤体仍有较大概率发生破裂， 对于高流量和持续存在的Ⅰ型内漏需要及时予以治疗［1-2］。 Ⅰ型内漏主要由支架近端或远端锚定区不良造成，对其治疗方法目前报道较少，主要采用球囊扩张、植入延长型支架（cuff）或裸支架、栓塞等方法予以纠正，其中最微创术式为栓塞治疗［2-3］。然而国内外报道中罕见应用血管塞栓塞治疗主动脉腔内修复术后高流量Ⅰ型内漏，尚未见其治疗腹主动脉瘤主动脉腔内修复术后高流量Ⅰ型内漏文献报道。 广州市第一人民医院于2019 年5 月至9月采用血管塞栓塞治疗4 例腹主动脉瘤主动脉腔内修复术后Ⅰ型内漏患者，临床效果满意。 现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组4 例患者中男3 例，女1 例，年龄66～82（72.5±7.9）岁。 主动脉CTA 确诊为腹主动脉瘤后均予以腹主动脉瘤主动脉腔内修复术，术后即刻造影发现Ⅰa 型内漏3 例， 术后3 个月复查CT 发现Ⅰb型内漏1 例。4 例中1 例有腹痛症状。一般临床资料见表1。

表1 4 例患者一般临床资料

1.2 血管塞栓塞治疗方法

局部麻醉成功后， 穿刺股动脉置入动脉鞘，引入5 F 猪尾导管至腹主动脉支架近端锚定区附近作造影，明确内漏类型和确定内漏位置；通过两种方式将血管塞释放至目标位置——①远端逆行：股动脉建立入路，从股动脉鞘置入导管和导丝（通常选用4 F 椎动脉导管和0.035 英寸导丝），于腹主动脉支架远端或髂动脉覆膜支架远端锚定区将导丝选入支架与动脉壁间隙，导管配合导丝将导丝从腹主动脉支架近端锚定区支架与动脉壁间隙穿出，交换成6 F Guiding 导管，将血管塞输送至内漏位置并预释放，暂不解脱输送装置，造影示内漏消失后完全解脱输送装置；②近端顺行：建立肱动脉入路，从肱动脉鞘置入导管和导丝（通常选用4 F 椎动脉导管和0.035 英寸导丝），于腹主动脉支架近端锚定区将导丝选入支架与动脉壁间隙，导管配合导丝将导丝尽可能深入支架与动脉壁间隙以提供足够支撑力，交换成6 F Guiding 导管，将血管塞输送至内漏位置并预释放，暂不解脱输送装置，造影示内漏消失后再完全解脱输送装置。

2 结果

4 例患者术中造影确诊Ⅰ型内漏， 分别植入血管塞1 个，血管塞栓塞封堵内漏均获成功，内漏完全栓塞（图1）。术后1 例腹痛症状明显好转，无穿刺口出血等严重并发症发生。

图1 血管塞栓塞治疗腹主动脉瘤主动脉腔内修复术后Ⅰ型内漏患者影像

3 讨论

随着主动脉腔内修复技术推广应用，术后内漏并发症逐步引起国内外学者重视。 Ⅰ型内漏指支架近端（Ⅰa 型）或远端（Ⅰb 型）末端未完全封闭，导致支架外持续存在血流通道［4］。 持续存在的血流进入腹主动脉瘤瘤腔内会造成瘤腔内压力增大，导致主动脉破裂。 Ⅰ型内漏作为主动脉腔内修复术后常见并发症，发生原因仍需要不断探索。 Tan 等［5］报道主动脉腔内修复术后Ⅰ型内漏发生率高达3%， 并与患者年龄、女性、病变血管直径较大和非计划延长支架等因素有关。 尤其是复杂瘤颈和烟囱支架技术应用，均可导致更高的内漏发生率。 有研究显示烟囱支架技术应用术后发生Ⅰ型内漏发生概率可达20%～63.6%［6-7］。Katada 等［8］研究显示Ⅰ型内漏如不及时处理，死亡率高达50%。 腹主动脉瘤腔内修复术后内漏可能与动脉瘤颈或动脉夹层解剖结构、植入支架选择、手术操作等因素相关［9］。对于以下2 种情况Ⅰ型内漏需要及时处理［10-11］：①介入手术结束前最终复查造影提示内漏，且术后1 个月随访该内漏仍持续存在；②术中巨大高流量持续性内漏。

黄宝骏等［12］采用开放手术治疗3 例腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅰ型内漏患者，其中1 例死亡，2 例术后需重症监护治疗。可见介入治疗仍是治疗主动脉腔内修复术后Ⅰ型内漏首选术式。 介入栓塞治疗微创，可供选择的栓塞材料较多，如弹簧圈、凝血酶、Onyx胶、明胶粉、组织黏合剂、硬化剂、血管塞等［13-14］。其中弹簧圈是最常用栓塞材料，但由于Ⅰ型内漏中锚定区覆膜支架与主动脉壁贴合不足，存在高流量持续血流通道，且此通道形状不规则，弹簧圈难以充分栓塞封堵；另外，高流量持续血流还会造成瘤腔内无法正常血栓化，并不断消耗凝血物质，从而使瘤腔体积持续增大，甚至出现破裂风险［15］。 对于Ⅰ型内漏，临床上提倡致密性栓塞，然而弹簧圈栓塞封堵内漏会产生较高的治疗成本。 血管塞是一种较少应用的栓塞材料，国内外报道罕见。 国内庞桦进等［16］近期报道对5 例B 型主动脉夹层主动脉腔内修复联合颈动脉烟囱支架术后高流量Ⅰa 型内漏患者予以Amplatzer 血管塞联合Interlock 可解脱弹簧圈栓塞治疗，取得了良好临床效果。 但采用血管塞治疗腹主动脉瘤主动脉腔内修复术后高流量Ⅰ型内漏尚未见文献报道。 本研究经小样本量临床实践认为，血管塞治疗主动脉腔内修复术后Ⅰ型内漏的优势在于：①顺应性好，释放后可顺应形状不规则内漏通道，且不影响覆膜支架稳定性；②自由可控，在内漏通道中可预释放，发现释放位置不满意可回收入鞘，反复调整至最佳位置再解脱输送杆；③可诱导血栓化，血管塞表面为致密网眼结构，可成为血小板附着、聚集的稳定主体结构；④性价比高。

对于血管塞释放，可通过远端逆行技术或近端顺行技术实现。 远端逆行技术简单实用，具有无需特殊器材、操作安全、成功率高、并发症少等优点，通常通过远端锚定区支架与血管壁间缝隙将导丝送入瘤腔进行弹簧圈栓塞等治疗主动脉腔内修复术后Ⅱ型或Ⅲ型内漏［17］。 近端顺行技术原理与之相似，通过近端锚定区支架与血管壁间缝隙将导丝送入近端锚定区高流量持续存在的不规则血流通道释放血管塞封堵内漏。 本组4 例患者均接受上述方法栓塞治疗，均取得良好临床效果。

综上所述， 血管塞栓塞治疗腹主动脉瘤主动脉腔内修复术后高流量Ⅰ型内漏安全有效， 手术操作简单、成功率高，并发症少，是一项值得推广的技术。