药物涂层球囊联合斑块旋切术治疗股浅动脉支架内再闭塞

吴 斐， 曾 倩， 崔文军， 王 兵

外周动脉疾病（PAD）是临床治疗最具挑战性问题之一［1］。随着社会老龄化，下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）患者大量增加，其中股浅动脉为最常见病变部位［2］。目前股浅动脉硬化狭窄病变主要治疗方式，逐渐由传统开放手术转为腔内治疗。但腔内治疗后出现的支架内再闭塞问题严重困扰临床医师。随着新技术新器械不断涌现，药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）联合定向斑块旋切术（directional atherectomy，DA）广泛应用于临床，并取得较好疗效。本文回顾性分析近年采用DCB联合DA治疗的股浅动脉支架内再闭塞患者临床资料，观察治疗效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016年8月至2018年8月在郑州大学第五附属医院接受血管腔内治疗的36例股浅动脉支架内再闭塞患者临床资料。36例患者中，19例接受DCB联合DA治疗（DCB+DA组），17例接受普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）联合DA治疗（POBA+DA组）。纳入标准：①慢性支架内再闭塞；②间歇性跛行距离＞300 m或伴静息痛，手术愿望强烈；③膝下流出道良好。排除标准：①凝血功能异常；②伴有严重基础疾患，高危患者不能耐受手术；③对比剂过敏。

1.2 手术器械

3～6 mm DCB（北京先瑞达医疗科技公司），THS-LX-C TurboHawk斑块旋切系统、保护伞、6 F/8 F动脉鞘（美国Medtronic公司），球囊扩张导管（美国Bard/Medtronic/Boston科技公司），8 F翻山鞘、造影导管（美国Cook公司），0.035英寸泥鳅导丝（日本Terumo公司），V18/V14导丝（美国Boston科技公司）。

1.3 手术方法

选择对侧/同侧/双向入路行穿刺成功后，予标准全身肝素化（普通肝素，80～100 U/kg）；单弯导管与超滑导丝或微导丝配合成功超选至支架远端，造影明确导管位于闭塞段远端动脉真腔（对于顺行无法开通的病变，可逆行穿刺）；成功通过动脉支架内闭塞段后，对膝下单支流出道患者常规置入远端保护伞，路径图指引下以TurboHawk斑块旋切系统匀速4方位法切割闭塞病变，至残余狭窄≤30%；普通球囊由小至大逐级扩张，最终扩张球囊直径应达到原支架直径，DCB覆盖病变（扩张＞2 min，确保血管形态良好，若不理想，可适当增加预扩时间）。分别测量记录斑块旋切和DCB扩张后最小管腔直径（minimum lumen diameter，MLD）和远期管腔丢失（late lumen loss，LLL）。

术后观察患肢缺血改变情况（动脉搏动、皮色、皮温）和围术期并发症。术后口服氯吡格雷（75 g/d）和阿司匹林（100 mg/d），单支流出道患者口服氯吡格雷（75 g/d）或阿司匹林（100 mg/d），加利伐沙班（5 mg/d）。1.4 随访术后1周，3、6、12个月进行门诊随访，记录相关数据。

2 结果

两组支架内再闭塞患者术前闭塞血管段位置和长度对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者手术均获成功。术中19例应用远端保护伞，无栓子脱落堵塞远端动脉，8例保护伞内有可视栓子。DCB+DA组1例发生急性动脉栓塞，置管溶栓治疗后血管恢复通畅，1例出现对比剂肾病，充分水化和药物治疗后肾功能恢复，并发症发生率为10.5%（2/19）；POBA+DA组1例出现肺炎，抗生素、祛痰、雾吸等治疗后痊愈，1例出现穿刺口血肿形成，考虑与提早下床活动有关，制动机械加压后血肿吸收，并发症发生率为11.8%（2/17）。两组无严重并发症，无围手术期截肢和死亡病例。图1。

表1 两组患者术前闭塞血管情况比较

两组36例患者随访9～15个月，平均（11.28±1.63）个月。两组患者踝-肱指数（ABI），术后均较术前增加；术后6个月两组ABI增加差异无统计学意义（P＞0.05），但术后12个月DCB+DA组ABI值显著高于POBA+DA组（P=0.024），见表2。术后3、6、12个月靶血管一期通畅率，DCB+DA组分别为100%（19/19）、94.7%（18/19）、89.5%（17/19），POBA+DA组分 别为88.2%（15/17）、82.4%（14/17）、64.7%（11/17）；Log-rank检验显示DCB+DA组靶血管一期通畅率高于POBA+DA组（P=0.043）。两组患者术后6个月MLD差异无统计学意义（P＞0.05），术后12个月DCB+DA组患者MLD显著高于POBA+DA组（P=0.029），LLL显著低于POBA+DA组（P=0.018），见表3。

图1 DCB联合DA治疗股浅动脉支架内再闭塞患者影像

表2两组患者手术前后ABI变化 ±

表2两组患者手术前后ABI变化 ±

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表3两组患者MLD和LLL检测结果 mm，±

表3两组患者MLD和LLL检测结果 mm，±

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3 讨论

下肢ASO传统治疗方法包括药物保守治疗、单纯普通球囊扩张术、血管旁路移植术等。由于保守治疗对严重病变效果不佳，单纯普通球囊扩张术维持效果短，血管旁路移植术创伤较大、血管吻合口再狭窄问题较为棘手，为了维持远期血管通畅率，对股浅动脉段ASO植入支架愈来愈多。这引起支架内再狭窄病例增多。支架内再狭窄/闭塞问题处理较棘手，是目前腔内治疗的难点和热点，因而更加有效的治疗手段不断出现［3］。

斑块旋切系统是目前最常用的腔内减容系统，通过机械作用直接将增生内膜和斑块切除并移除至体外，增大动脉管腔容积［4-5］，同时避免过度球囊扩张和补救性支架植入，并可取得立竿见影的效果。然而研究发现，斑块旋切的同时血管内膜反应性增生，可加快再闭塞风险。Brodman等［6］报道斑块旋切术后血管内膜缓慢增生，术后5个月时增生速度达峰值。因此，单纯POBA治疗下肢ASO效果较差。基于抑制内膜增生理念，表面载有抗增生药物涂层的DCB应运而生。DCB扩张给药，紫杉醇在球囊贴壁后迅速渗透至血管壁并长期作用，可抑制内膜增生，减少再狭窄。然而由于病变严重钙化和闭塞，球囊扩张无法撕裂斑块，血管内膜无法暴露，抗增生药物无法渗透至血管内膜发挥有效作用，因此单纯DCB扩张治疗严重钙化病变的远期效果并不理想［7-10］。

鉴于DA和DCB治疗过程中各有优缺点，两者结合治疗支架内再闭塞病变可起到优势互补的作用，不仅可有效解除管腔内机械堵塞，还有效抑制内膜增生，有助于避免再次支架植入或行血管旁路移植术。本研究结果显示DCB+DA组术后3、6、12个月靶血管一期通畅率分别为100%（19/19）、94.7%（18/19）、89.5%（17/19），表明DA联合DCB治疗股浅动脉支架内再闭塞近中期效果良好。这与Cioppa等［11］、Sixt等［12］报道结果相近。本研究中所有手术操作均取得成功，术中未出现支架远端动脉栓塞、血管破裂等并发症，也未补救性支架植入，围手术期无截肢和死亡病例。本研究中19例患者应用远端保护伞。保护伞应用主要基于流出道情况，对膝下单支流出道患者常规放置保护伞。本研究建议术中注意切割闭塞病变的速度和方向，同时观察保护伞所处位置，若发生移位，可能导致远端斑块脱落或未捕获斑块。Grotti等［13］报道连续44例有症状糖尿病患者接受DCB治疗，随访36个月发现经支架内DCB扩张患者出现内膜增生，但术中并未应用斑块旋切系统。本研究随访时间为12个月，未发现DCB+DA组患者支架内动脉内膜大量反应性增生，可能与随访时间较短有关。

通过两组病例临床研究，本研究对DCB联合DA治疗股浅动脉支架内再闭塞的体会是：①术前充分评估病变程度、斑块性质，做好逆行穿刺准备，顺利通过闭塞段是手术成功的前提；②良好的膝下流出道是通畅率的保障，尽量不要骚扰膝下流出道；③手术只是手段，规律服药、控制危险因素、步行锻炼促进侧支循环是维持血管通畅的基石。

综上所述，DCB联合DA治疗股浅动脉支架内慢性再闭塞安全有效，具有较高的近中期血管通畅率。