前列腺动脉栓塞术后下尿路症状改善临床分析

唐 仪， 方主亭， 林芳芳， 周艳峰

前列腺动脉栓塞术（prostatic arterial embolization，PAE）可使前列腺体积减少40%，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）提 高67%［1］。目前认为PAE术可能是经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的替代方案［2］。PAE术后前列腺组织缺血可迅速诱导前列腺上皮细胞、基质细胞凋亡，解除膀胱出口梗阻，短时间内缓解患者下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），但远期随访显示有多达15%患者无明显缓解［3］，还有一些随访数据表明前列腺缩小程度与临床症状改善不一致［4］。因此对选择PAE治疗BPH患者术前预测术后疗效非常重要，有助于制定合适治疗方案，避免不必要治疗，提高疗效。本研究回顾性分析单中心采用PAE术治疗的77例BPH患者临床资料，通过观察手术前后LUTS变化分析其术后症状改善特点。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2010年11月至2019年10月福建省立医院收治的89例BPH患者临床资料。所有患者均伴有LUTS，平均年龄（82.3±4.8）（74～93）岁。PAE术治疗指征：①术前IPSS评分＞20分；②残余尿（postvoid residual urine，PVR）＞60 mL；③有急性尿潴留病史；④药物治疗时间＞6个月效果不佳；⑤BPH造成反复泌尿系统感染、反复肉眼血尿、上尿路扩张、肾功能受损、膀胱结石或严重腹股沟斜疝及脱肛。排除标准：①膀胱逼尿肌功能障碍；②神经源性膀胱；③对含碘对比剂过敏；④严重肾功能不全；⑤活动性泌尿系统感染；⑥凝血功能障碍；⑦恶性肿瘤；⑧严重髂动脉粥样硬化伴髂动脉瘤或髂内动脉闭塞；⑨肢体不自主活动不能配合介入操作；⑩既往膀胱手术史、双侧髂内动脉栓塞史。对前列腺特异抗原（PSA）＞4 ng/mL和/或影像学有占位患者行经直肠穿刺活检排除恶性肿瘤。

1.2 PAE手术

手术均由一组医师施行，局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，5 F肝动脉导管（日本Terumo公司）或Cobra导管（美国Codis公司）于同侧37°斜位、头侧15°分别行左右侧髂内动脉造影［对比剂流率4 mL/s，总量12 mL，注射压力300 psi（1 psi=6.895 kPa）］，识别前列腺动脉；路图导引下2.7 F微导管（美国Boston公司）超选择送至前列腺动脉行正位造影（对比剂流率0.5～1 mL/s，总量3～4 mL，注射压力300 psi）；双侧前列腺动脉予以粒径40～120μm或100～300μm Embosphere微球（美国Merit公司）栓塞。

1.3 疗效评价和随访

IPSS［5］：根据患者问卷回答近1个月内是否存在7个症状给予评分指数，即无此症状记0分，出现症状次数少于总数1/5记1分，少于总数1/2记2分，约等于总数1/2记3分，多于总数1/2记4分，每次均出现此症状记5分；总评分范围0～35分，累加分为0～7分为轻度症状，8～19分为中度症状，20～-35分为重度症状。梗阻症状评分比值=术后梗阻症状评分/术前梗阻症状评分，刺激症状评分比值=术后刺激症状评分/术前刺激症状评分。IPSS评分比值=术后IPSS评分/术前IPSS评分。评分比值＜25%为疗效“极好”，25%～50%为“很好”，＞50%～75%为“一般”，＞75%为“差”。前列腺体积（mL）=0.52×前后径cm×左右径cm×上下径cm。

生活质量（quality of life，QOL）评分：评估LUTS所致生活质量变化，即通过问卷回答一问题，如根据现在排尿情况，觉得生活质量如何？回答高兴为0分，满意为1分，大致满意2分，还可以3分，不太满意4分，苦恼5分，很糟6分。

术后3个月行PSA、尿常规、PVR、前列腺MRI平扫+增强检查，通过IPSS评分、QOL评分测评LUTS。对尿常规提示尿路感染患者先予口服广谱抗生素1周，复查尿常规正常者予IPSS、QOL评分和PVR检查。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±）表示，PAE术前后IPSS、QOL评分比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

89例患者PAE术均获成功。术后3个月失随访12例，77例患者IPSS、QOL评分、PVR、前列腺体积、梗阻症状评分和刺激症状评分均有显著改善（P＜0.05）。IPSS由术前平均25.3下降至术后平均11.2；QOL评分由术前平均5.3下降至术后平均2.7，术前48.6%患者生活质量“烦恼”或“很糟”，术后71.3%患者“高兴”或“满意”；PVR由术前平均128.8 mL下降至术后平均54.4 mL；前列腺体积由术前平均103.2 mL下降至术后平均69.3 mL；梗阻症状评分由术前平均13.7下降至术后平均3.5；刺激症状评分由术前平均10.6下降至术后平均5.6分，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。PAE术后3个月65例（84.4%）患者疗效评价为“极好+很好”，梗阻症状、刺激症状均得到缓解明显，达到“极好+很好”患者分别为69例（89.6%）、46例（59.7%），见表2。PAE术后患者梗阻症状评分比值、刺激症状评分比值分别为（19.81±16.47）%、（51.34±27.35）%（P＜0.05），表明相对刺激症状，梗阻症状缓解更明显；疗效差患者刺激症状和梗阻症状缓解程度均小于疗效好患者，同时刺激症状缓解程度均小于梗阻症状缓解程度，见表3。随访期间患者未发生尿失禁。

表1 77例患者PAE术前后资料比较 ±

表1 77例患者PAE术前后资料比较 ±

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表2 77例患者PAE术疗效评价结果

表3 77例患者梗阻症状、刺激症状缓解程度比较 ±

表3 77例患者梗阻症状、刺激症状缓解程度比较 ±

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3 讨论

老年男性出现LUTS常被认为与BPH有关。事实上LUTS发生涉及多因素，如逼尿肌无力或活动过度、前列腺炎、尿路感染、前列腺癌和神经系统等疾病［6］，而BPH只是引起中老年男性排尿障碍最为常见原因之一，发病率随年龄而增高。BPH是移行区上皮细胞和间质组织非恶性增生肿大所致解剖学上前列腺增大，从而引起尿道在通过前列腺时变窄和膀胱流出道梗阻（bladder outflow obstruction，BOO），产生一系列膀胱排尿问题，并影响生活质量。LUTS临床主要表现有膀胱刺激症状（尿频、尿急、夜尿增多等）、梗阻症状（排尿等待、尿路梗阻等），IPSS可有效评价LUTS梗阻症状和刺激症状的严重程度，有助于选择治疗方案并评估治疗后LUTS改善程度，但无法鉴定LUTS病因［7］。IPSS问卷表中的症状由膀胱逼尿肌无意识收缩引起，可细分为梗阻症状和刺激症状。近年有多项研究证实PAE术可显著改善BPH患者LUTS，且达成共识［8-10］。目前国内PAE治疗BPH后梗阻症状、刺激症状评分相关研究报道较少。本研究通过单中心回顾性分析77例患者PAE术前后IPSS、梗阻症状评分、刺激症状评分，发现术后3个月随访时患者IPSS、QOL评分、PVR、前列腺体积、梗阻症状评分和刺激症状评分均较术前显著改善，其中术后梗阻症状缓解相对刺激症状更明显，差异有统计学意义。

并非所有LUTS均为BPH所致，同时并非BPH均发生BOO，因此必须谨慎采用IPSS评估BPH症状严重程度和PAE术后临床疗效。PAE术主要栓塞前列腺局部组织，术后前列腺组织缺血可迅速诱导前列腺上皮细胞、基质细胞凋亡，前列腺组织缩小并解除BOO，短时间内就能缓解患者LUTS。本研究观察到PAE术后患者梗阻症状评分比值为19.8%，刺激症状评分比值为51.3%，梗阻症状缓解程度显著大于刺激症状；提示伴有梗阻的BPH患者接受PAE术治疗后LUTS改善较明显，而以刺激症状为主的BPH患者接受PAE术治疗后可能获益较小。

BPH导致LUTS临床进展较缓慢，早期以BOO为主，中晚期以BOO伴发膀胱机能改变为主。临床上往往关注梗阻程度和进展，认为解除梗阻即可有效缓解症状，但治疗结果显示梗阻解除后临床症状缓解率不甚理想［11］，仍有15%患者症状无明显改善［3］或术后前列腺缩小程度与临床症状改善不一致［4］。本组患者中有4例术后IPSS无明显改善，目前认为BPH患者膀胱功能受损可能是重要原因之一［12］。因此，理想的干预梗阻时间应在膀胱功能发生显著且不可逆损害之前。Chen等［13］研究认为BPH患者膀胱对梗阻的病理生理反应过程，依次经历膀胱逼尿肌增生肥厚、代偿期和失代偿期。BOO所致膀胱逼尿肌工作后负荷增加，与高血压或瓣膜狭窄引起心肌肥厚和充血性心力衰竭的病理生理改变机制类似：膀胱流出道阻力增加使膀胱压力后负荷增加，膀胱逼尿肌发生代偿性增生肥厚［14］。如果梗阻未及时解除，逼尿肌纤维长期高负荷等张收缩最终导致失代偿、膀胱排空障碍、残余尿增加、容量负荷增加（前负荷），最终导致功能衰竭（尿潴留）。

总之，PAE术可改善BPH患者LUTS，术后3个月随访中患者梗阻症状缓解比刺激症状缓解更明显。为提高BPH患者PAE术临床疗效，术前应充分评估BPH患者是否伴发梗阻症状或膀胱功能是否受损。若患者梗阻症状不明显、无梗阻症状或膀胱功能受损，不建议行PAE术。本研究局限性在于回顾性、样本量有限、数据来源单一、随访时间短、IPSS问卷调查主观性。PAE术后患者梗阻症状、刺激症状改善的远期临床疗效，有待进一步观察研究。