新冠肺炎疫情期间急诊剖宫产手术麻醉管理和防控实践研究

袁 波，王 岩，邹伟伟

中山火炬开发区医院手术室，广东中山 528437

自发现新冠病例以来，新冠病毒便以极快的传播速度蔓延，随着疫情的蔓延，使得各大城市、各个区域均出现了感染病例，甚至蔓延至其他国家［1-2］。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。有研究表明，接触与飞沫为主要的传播方式，若所处的环境空气流动性差且气溶胶浓度较高，新冠病毒便可以气溶胶为载体进行传播［3-4］。人群普遍易感，特别是孕产妇，随着疫情的发展，孕产妇的感染风险也逐渐升高，主要是孕产妇具有一定的特殊性，尤其是需要急诊剖宫产的孕产妇，长时间的暴露以及术后恢复期间，均有受到感染的可能性，使得病毒传播防护更加困难。2020年2月，中华医学会麻醉学分会发布了新冠肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议，但对孕产妇急诊剖宫产尚缺乏实践性研究，如何在实践期间做到对急诊剖宫产的精细化管理，避免医务人员感染，保障母婴安全，是亟待解决的问题。我院作为新冠肺炎孕产妇定点医院，麻醉科手术室严格按照中华医学会麻醉学分会冠肺炎疫情期间常规手术麻醉管理和防控流程建议开展工作，联合产科和新生儿科，从医护准入、岗前培训、职责分配等方面着手，开展了多次新冠肺炎产妇急诊剖宫产演练，发现问题，总结改进。以确保临床实践中医护人员的防护安全、母婴安全及环境安全。本研究在疫情防控期间对20 例急诊剖宫产孕妇进行新冠肺炎疫情期间急诊剖宫产手术麻醉管理和防控实践研究，制定出符合当前疫情防控期间急诊剖宫产手术麻醉管理和防控流程。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中山火炬开发区医院2020 年1 月—2020年7 月期间收治的需进行急诊剖宫产的孕妇20 例，年龄为23～35 岁，平均（28.4±3.1）岁。所有患者及其家属均知晓本次研究，并签署同意书。

纳入标准：（1）认知正常者；（2）获得医院伦理委员会许可。

排除标准：（1）临床资料缺失；（2）精神或心理疾病者。

1.2 方法

患者均采取疫情麻醉管理与防控措施。

1.2.1 术前准备

（1）岗前培训：医务人员排除孕妇、哺乳期妇女、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤）、合并急性发热者。进行新型冠状病毒知识培训、医务人员自我防护培训、穿脱三级防护（防护口罩、乳胶检查手套、护目镜、面屏、防护服、隔离衣、鞋套、正压头套）实践训练。联合手术室、妇产科、新生儿科进行3次新冠肺炎孕妇剖宫产手术模拟。尽量减少手术人员数量。（2）询问病史：产妇由于急诊剖宫产产妇存在手术的紧迫性，不能及时完善相关实验室检查及影像学检查，办理住院（门诊）和收入病房时的筛查，详细询问流行病学史，包括近期旅行史，居住史，接触史等有无发热咳嗽等其他感冒症状或胃肠道症状，并记入病例，这是医院把关最为关键的环节。若患者存在可疑真相或病史，则按照新冠病人剖宫产急诊流程。若孕妇为疑似或确诊病例，需要求佩戴医用外科口罩。（3）医护人员防护管理：医护人员需遵循二级防护标准，严格执行防控管理，穿戴齐全的防护设备。乳胶手套、无菌手术衣、鞋套均为一次性物品，医用防护口罩、护目镜必须佩戴，值得一提的是，需同时佩戴两副手套，在操作完成后可直接脱去沾染污渍的外层手套，利用干净的内层手套脱去防护装备。若操作危险性较高，还需提高防护等级，升级为三级防护，诸如切开、气管插管等可能引起感染的操作，尤其需要重视。防护服的袖口尽量覆盖一半的手掌，而手套尽量覆盖至手臂1/4 处，避免病毒通过袖口的缝隙处感染。由于佩戴护目镜时可能会起雾模糊视野，则需要用消毒液均匀涂抹待镜片干燥后再佩戴，一般再术前15 min 便可佩戴护目镜，使其维持在一定的温度范围内，避免起雾。还需要选择与脚掌契合的手术鞋，避免鞋子太大或者太小，鞋子过大易诱发跌倒等不良事件，而鞋子较小在手术后难以脱去，容易损伤脚踝。（4）术前讨论：准确的评估孕妇的身体状况是否支持剖宫产，并记录孕妇的临床表现与心理状况，制定契合孕妇的手术方案以及确定麻醉药物，并准备好手术所需要的物品，合理使用抗生素，手术用品以一次性为宜，对于新冠肺炎疑似或确诊患者的专用物品，应进行标记，各区域配置消毒液，并强化对区域的消毒。通过电话提前告知输血科需要准备的血液性质及用量，以便输血。（5）环境及路线：预先设置好最优的转运路线，并设置急诊剖宫产孕妇的专用电梯。保证转运时路线中无其他不相干人员，并关闭空调、门窗，转运途中要求患者佩戴N95口罩，避免患者受到感染，在转运后便立刻消毒，以降低交叉感染的风险。在手术完成后，需第一时间对患者进行转运，根据患者的体征以及需求，转运至相应的病房，如负压病房、隔离病房等，对电梯、过道进行消毒。（6）手术室准备及管理：手术室为负压手术室，该手术室所在病区须保持一定的独立性，避免出现交叉感染的现象，需设置清洁区、缓冲区及污染区，其分布情况由内到外依次排列。手术中所用到的物品需在其上做好标记，包括药物用途、性质等，并且合理的配置药物，尽量保证药物的充足完备，对于使用后的设备应采取严格的消毒措施进行消毒，为了避免药物准备不充分或者手术期间需要新的药物，则需安排一名医护人员在手术室外等待，负责药物的补充，在手术期间，若无特殊情况，医护人员不可随意出入，进行手术的医护人员应具备较高的操作水平，为了将交叉感染的风险降到最低，医护人员尽量保证为最少人数。（7）情景演练：联合手术室、妇产科、新生儿科进行3 次新冠肺炎孕妇剖宫产手术模拟，发现问题，总结改进，注重细节，精益求精。（8）制定紧急预案：预见可能出现的一切突发紧急状况，如椎管内麻醉穿刺失败、腰麻或硬膜外麻醉效果不满意、全麻气管插管困难、过敏性休克、失血性休克、羊水栓塞、新生儿窒息等，制定确实可行的应对方案。（9）心理干预：由于孕妇本就具有一定的特殊性，心情极不稳定，加上疫情的影响，更容易滋生负性情绪，可能影响剖宫产进展，医护人员需以轻柔的语气安慰孕妇，告知孕妇本科室已制定完备的防控措施，能够最大化的降低感染风险，且以最快的速度完成剖宫产手术，希望孕妇不要担忧，还可为孕妇播放轻音乐以放松身心。

1.2.2 术中管理

（1）职责分配：值班一线负责所有麻醉设备、用品和耗材的准备，患者入室后在手术室外（即缓冲区）协助配合；值班二线直接接触患者，并与患者沟通签署麻醉知情同意书，进入手术室内（即感染区）单独完成麻醉操作，负责术中麻醉管理（选择经验丰富的高年资医师操作）；值班三线位于清洁区准备处理患者突发危重情况。备班一线、二线、三线负责接管非新冠肺炎患者急诊手术。值班主任统筹安排，全面负责。（2）麻醉方式：若孕妇患有脓毒症、肺炎等，则需采取静脉麻醉。若孕妇没有较严重的疾病或者没有相关禁忌症，则可采取腰麻的方式进行麻醉镇痛。（3）术中注意事项：为了避免感染现象的发生，应尽量在最短的时间内完成剖宫产，若在术中观察到有卵巢囊肿、子宫肌瘤等，可不予处理，避免手术时间延长，保证手术有序的进行，避免不良事件的发生。在新生儿出生后，及时夹闭和切断脐带，母血污染物、羊水需处理干净，在短时间内尽量不进行母婴接触，还需将新生儿转移儿科隔离病区。另外，由于在疫情期间进行剖宫产手术需佩戴严格的防护设备，跟以往的剖宫产手术有一定的区别，严密的防护设备可能影响医护人员的视听及操作。因此，需叮嘱医护人员在操作时谨慎小心，尽量保持安静的氛围，手术设备及器具轻拿轻放，尽量降低对手术操作的影响。

1.2.3 术后管理

（1）产妇管理：在将孕妇转运至隔离病房前，需为孕妇佩戴N95 口罩，并做好交接工作，若孕妇为全身麻醉，则需在手术室恢复自我意识后方可转移。若孕妇身体状况比较虚弱，可为孕妇提供氧气袋及呼吸器，保证孕妇呼吸正常，在用完后需对其进行消毒。（2）物品处理：术中所用仪器，如监护仪、麻醉机等需进行严格的消毒，防护设备需投在专业的垃圾袋中，负压手术间的过滤器需更换，并使用过氧化氢对手术间消毒。（3）医护人员管理：在手术完成后，外层防护设备应于污染区脱去，内层防护设备应于缓冲区脱去，耳孔、鼻孔需蘸有酒精的棉签消毒，双手也需严格的清洁消毒，并需要进行洗浴。

1.3 观察指标

（1）对比防控前后孕妇的身体状况评分，为SF-36 量表中一般健康状况、生理功能等两个维度评分。（2）对比防控前后孕妇的心理情绪评分，SAS、SDS分别为焦虑、抑郁自评量表。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 21.0 统计软件进行分析研究。计量资料采用xˉ±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇防控前后的身体状况评分

对比防控前孕妇的一般健康状况、生理功能评分，防控后有显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 孕妇防控前后的心理情绪评分

对比孕妇防控前的SAS、SDS 评分，防控后有显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 孕妇防控前后的心理情绪评分（xˉ±s）Tab.2 Psychological and emotional scores of pregnant women before and after prevention and control（xˉ±s）

3 讨论

新型冠状病毒属于β 属的新型冠状病毒，对紫外线和热敏感，56 ℃，30 min、乙醚75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均能够进行有效的灭菌，但氯己定不具备此作用［5-6］。就传染源而言，确诊患者为主要传染源，且无症状感染者也能够感染其他人，在相对封闭的高浓度气溶胶环境中，可通过气溶胶进行传播。在对新冠患者的深入研究后，无论是临床治疗、护理还是病区隔离等，都积累了丰富的经验，取得了极大的进展。若要提高新冠患者诊断的准确性，提高治疗及护理效果，以及降低院内交叉感染的风险，降低人群的传染风险，我们对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》进行修订，形成了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。对于需要进行急诊剖宫产手术的患者而言，其更需要注重对新冠病毒的防护，不仅要保证孕产妇的健康，还应该重视新生儿的安全。在孕产妇分娩期间，病毒感染的风险会进一步提高，病毒防护难度也显著提高，则需要为孕产妇制定标准全面的护理方案，以实现对孕产妇的细致化呵护。在对此方面认识更多的基础上，结合来自武汉前线的经验，根据本院现有环境及物资准备实际情况制定出新冠肺炎急诊剖宫产麻醉管理和防控流程。就疑似或确诊的孕产妇而言，在定点医院接受观察及治疗为最佳的选择，值得一提的是，需收集定点医院的相关信息，是否能够保证孕产妇顺利分娩，能够保证母婴健康等，相关的医疗设备是否齐全。根据区域的不同，当地卫生行政部门会设定不同级别的定点医院，以保证孕产妇的顺利分娩，为母婴健康提供保障。

在本院制定的手术麻醉管理及防控措施中，要求医护人员规范佩戴防护设备，在转移途中孕妇还需佩戴N95口罩，并且设立了专门的转移通道，最大程度的降低了交叉感染的风险。强化术前演练，并且制定了完备的紧急预案，以避免不良事件的发生，设置了不同的手术区，强化对手术区的消毒，以保障医护人员及孕妇的安全。在医院及科室内，最大程度的阻断病毒的传播途径，保证孕妇能够顺利进行剖宫产，以保障母婴安全。本研究通过对我院2020年1月—2020年7月期间收治的需进行剖宫产的20例孕妇采取麻醉管理和防控措施，研究结果显示对比防控前孕妇的一般健康状况、生理功能评分，防控后有显著降低（P＜0.05）；对比孕妇防控前的SAS、SDS评分，防控后有显著降低，（P＜0.05）。我们认为，这与麻醉管理和防控措施能够更加准确有效的对孕妇进行细致化呵护有关。

综上所述，在疫情期间对进行急诊剖宫产的孕妇采取手术麻醉管理和防控措施，能够恢复孕妇身体功能，改善情绪，值得临床推广。