谁把心脏“逼上梁山”

大家都知道“逼上梁山”这个成语，它的典故来自《水浒传》中的人物林冲，比喻被迫进行反抗或采取不得已的行动。而现实中，不只林冲被逼上梁山，我们身体中的一个重要器官也会如此，它就是我们生命的发动机——心脏。心脏为何会被逼上梁山？又是谁将心脏逼上梁山？通过北京大学第三医院心外科主任凌云鹏的介绍，大家一定能知晓其中的答案。

所谓的心脏被“逼上梁山”，是指我们可能已经出现了非常严重的心绞痛、心梗，甚至心源性猝死。在这种情况下，元凶可能是谁？有人认为是高血压将心脏逼得走投无路，但事实却并非如此，真正的元凶竟然是“一根鸡腿骨头”。

“鸡腿骨头”只是一种比喻，比喻在手术过程中发现的那些出现钙化的血管，它们往往像骨头一样坚硬。简单来说，血管钙化是钙在血管壁异常沉积的表现，是动脉粥样硬化、高血压、糖尿病血管病变、血管损伤、慢性肾病患者普遍存在的共同病理表现，也是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要发病原因。临床案例显示，80%的血管损伤和90%的冠心病患者，都会伴有血管钙化。这种动脉血管的钙化会导致血管壁的弹性降低，引起血流动力学改变，也会带来许多心血管疾病，发展到一定阶段即可能引发严重的心血管事件，甚至造成患者死亡。

而血管钙化一般需要通过搭桥手术才能解决。医生会找一个血管柔软的好地方进行搭桥，但如果患者血管全部发生钙化或硬化，医生便无法进行血管搭桥手术，就必须将变硬的内膜板块全部清除，才能保持血管的畅通。凌主任介绍，下图中这位患者发生硬化的血管长达5厘米，硬化撑满了整个血管，并且有着用剪刀都剪不动的硬度。

我们心脏的形状如同一个倒置的圆锥体，在它的中上方有一圈几乎环绕心脏一周的大血管，看上去好似一顶王冠戴在心脏上，这就是“冠状动脉”的名称由来。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部主动脉窦内，分左右两支，行于心脏表面。人体有三支冠状动脉，这位患者来就诊时，已经有一支冠状动脉被完全堵塞，剩下两支也发生了90%的狭窄，心脏严重缺血，情况十分危急。

血管的堵塞并非一日而成，它经过一个漫长的过程，最终形成像“鸡腿骨头”这样的钙化。比较幸运的是，在这个过程中，患者的身体可能形成一套“自我保护”机制。在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支，是一种输送血液的潜在管道，平时冠状动脉供血良好的情况下，这些侧支并不参与血液循环;当冠脉主干发生狭窄或阻塞时，或某些足够强的刺激出现时，它们才会打开通道，取代阻塞的冠状动脉并维持对心脏的供血，这些通过侧支重新建立起来的循环，就是前文中提到的“侧支循环”。但仍然有些人会在堵塞过程中发生急性闭塞，比如患者某天因生气或着急，导致血管里的斑块破裂形成血栓，突发急性闭塞，造成急性心梗的发生。因此，对于不同人而言，心脏被“逼上梁山”的原因也不尽相同。

血管钙化的危害

我们心脏是一个倒置的、前后略扁的圆锥体，在心脏的“头顶部”有一顶像王冠一样的血管，环绕着心脏的一周，这就是负责给心脏提供血液的冠状动脉。它分左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉又分为前降支和回旋支，所以临床上通常说人体有三支冠状动脉行于心脏表面。心脏的前降支是心脏最主要的供血血管，有70%的血液都来自这条通道。血管钙化是钙在血管壁异常沉积的表现，有数据显示，80%的血管损伤患者和90%的冠心病患者，都伴有血管钙化。动脉血管的钙化会导致动脉弹性降低，引起血流动力学的改变，增加许多心血管疾病，如动脉粥样硬化、高血压病、主动脉瓣狭窄、冠心病等的患病风险，而这些疾病发展到一定阶段后，就可引起心血管事件的发生，严重时甚至造成患者死亡。

曾有一位中年男性患者由于心绞痛、胸闷和憋气等不适症状，找到凌主任就诊，经冠状造影检查后发现患者血管有狭窄，且有钙化，但在这种情况下是无法通过安装心脏支架来治愈患者疾病，挽救患者生命的。凌主任介绍，使用支架将血管堵塞部位撑开之前，必须先用球囊给血管充气扩张，才能将支架安装进去，但若患者的血管已经硬化或钙化，质地像骨头那样坚硬，这一步就无法进行操作。

遇到这种已经钙化的血管，如果使劲去撑，还可能造成血管破裂，导致更加危险的结果。听凌主任这么一说，可能很多患者都要担心了，但在如今飞速发展的科技支撑下，还是有能解决这一问题的方法。内科介入医生有一项“绝活儿”，就是可以使用一种高速旋转的钻头，将血管内的斑块旋磨薄一些，為支架争取血管中的“一席之地”。但尽管如此，依然不能解决所有患者问题，在手术中医生也会遇到很为难的三个问题：磨不动的“超硬斑块”、硬化范围很广泛、磨多少合适多少安全。

哪种心脏容易“长骨头”

许多内科患者在血管刚刚出现钙化时，可能就已经被医生发现并及时地进行了介入治疗;但在外科临床上，血管钙化严重的患者并不在少数，以冠心病患者为主。导致血管钙化的危险因素通常有以下几种。

1. 高血压：当血压增高时，血管为了抵抗这种压力就会逐渐变硬。

2. 高血脂：已有的研究结果表示，高胆固醇血症是血管钙化的致病性因素。

3. 糖尿病血管病变：长期的高血糖环境，会造成小血管的钙化。

4. 慢性肾病：肾脏病是一个代谢性疾病，钙磷代谢失常，导致体内的钙质在血液中排不出去，就会堆积在血管壁上，造成血管钙化。

5. 肾功能不全：肾功能不全的患者血管更容易钙化，比冠心病患者还要严重。

6. 衰老：老年人发生动脉钙化是一个缓慢的过程，随着年龄的增长，每个人的血管多多少少可能都会出现钙化，但如果合并多个危险因素，那么钙化就会进展得比别人快。

7. 熬夜：熬夜时，疲惫的身体会在血管内释放一些特殊的激素，这些激素会刺激血管收缩，且促进血管发生钙化。

根据北医三院心外科临床医生观察的情况，除遗传因素外，几乎所有的冠心病或者严重血管钙化的年轻患者，都有吸烟和熬夜的陋习，其中最年轻的患者不到30岁。凌主任特别提醒大家，晚睡晚醒也算熬夜，如果每天凌晨才睡，第二天中午才起，哪怕睡够了8小时，长期如此也可能导致血管钙化的发生。熬夜时我们的血管会收缩，尤其是小血管会不停地使劲收缩，若长年累月地熬夜，血管“过劳”就会发生硬化或狭窄。但由于工作压力的减轻和对睡眠需求的降低，很多中老年朋友的“夜生活”其实比我们想象得更丰富，聚会、看电视、玩手机，总是能熬到半夜才睡觉，造成生物钟严重紊乱，对血管带来了不小的“灾害”。而且，这种对血管的危害不仅发生在心血管，对脑血管和全身所有血管都有不小的影响。其他导致血管钙化的不良生活方式还包括：饮食不规律、饮酒、久坐不运动，等等。

新方法，拯救被“逼上梁山”的心脏

血管钙化的常见治疗方法，可分为三个方面：综合治疗、药物治疗和手术治疗。

综合治疗适合轻症患者，对患病人群也可起到预防作用。其中包括控制饮食，每日的总热量摄入不能过高;均衡营养，要多吃些新鲜的瓜果蔬菜;坚持适当的体育锻炼;合理安排工作和生活，保持心情愉悦;戒烟戒酒;及时控制危险因素，如糖尿病患者要及时控制血糖。药物治疗主要有四种药物：降血脂药物、抗血小板药物、扩张血管药物及溶血栓和抗凝血药物。如果患者的病情嚴重，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉出现了明显的管腔狭窄或闭塞，可采取介入治疗或手术治疗。

57岁的靳先生从2017年下半年开始，便总觉得自己心脏憋得慌，有时晚上睡到半夜就会感到呼吸困难，无法平躺睡觉，经过检查发现它的血管出了大问题，回旋支狭窄95%，前降支完全闭塞。由于靳先生心脏的三支主要血管都钙化得很严重，如果在钙化位置安放支架，可能会发生位移或穿孔，甚至有心脏破裂的风险，同时靳先生心脏的血管病变非常弥漫，累及了多支血管，在这种情况下如果选择放支架，需要5～6枚支架，由于支架是外来的异物，容易激活凝血机制被人体排异形成血栓，支架越多，堵塞的可能性越高，通畅率也越低。

这种情况下，好像只有开胸搭桥手术行得通。但很多患者对传统开胸搭桥“望而却步”，因为会破坏胸骨，很多高龄老人的身体状态无法承受麻醉和手术的风险;稍年轻些的患者又对手术怀有恐惧心理，不愿尝试。凌主任表示，开胸搭桥手术的胸骨损伤和心脏停跳带来的损伤是客观存在的，但它属于常规手术，安全性绝对有保证。特别是对于血管堵塞严重的患者而言，手术本身比不做手术要安全得多。

一提到开胸手术，不少患者胆战心惊，毕竟传说中的“开膛破肚”让人心有余悸。现在随着外科技术的不断提升，有一种创伤小、保质时间长的新手术方式——小切口搭桥手术，可以拯救靳先生这类血管钙化严重的患者，拯救他们的心脏。目前。北京大学第三医院已经完成了约1400例小切口搭桥手术，它的优势显而易见，但也存在一些挑战：切口小，意味着操作空间狭小，必须借助工具进行操作，这对医生的技术要求很高;手术耗时长，需要高度集中注意力，这就要求医生必须年富力强;手术在心脏跳动的情况下进行血管吻合，使用的缝线比头发还要细，这种超精细的操作也大大增加了手术难度。

但对于老年患者来说，小切口搭桥手术是更加获益的，体质弱的患者经历这种小创伤手术也能够很快恢复。

（编辑    姚宇澄）

受访专家

凌云鹏

北京大学第三医院心血管外科主任医师、副教授、硕士研究生导师。兼任国家心血管病专家委员会微创心脏外科专业委员会委员、中国医师协会心血管外科分会委员、美国胸心外科协会国际会员。

在20余年的医疗实践中，对心脏外科常见疾病的诊断与治疗积累了丰富的经验，累计主刀心脏手术5000余例，总体手术死亡率低于1%。在小切口搭桥领域位居国内领先地位，是国内首位主刀小切口搭桥手术超过1000例的医生，手术总例数位居国内第一，手术成功率99.5%。2018年，荣获由人民日报社、《环球时报》《时报》颁发的“荣耀医者——金柳叶刀”奖。 2018年8月起，担任北京大学第三医院心脏外科主任。

门诊时间：周四下午专家门诊，门诊楼二层心脏外科7号诊室