卵泡期长效长方案中HMG预处理对体外受精-胚胎移植结局的影响

徐小娅，谭丽

(郑州大学第二附属医院生殖中心，郑州 450014)

在“两细胞-两促性腺激素”理论中，卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)对于卵泡的发育、成熟及排卵具有重要作用[1]。20世纪初，Balasch等[2]提出“LH窗”假说，指出过高的LH水平可能造成卵泡提前闭锁和黄素化，影响卵母细胞质量和妊娠结局；LH水平过低则可能导致雌激素合成减少，卵泡发育不良。随着辅助生殖技术(ART)的不断发展，运用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对垂体进行降调节在临床上的应用逐渐广泛，其能够有效地抑制LH峰过早出现，促进卵泡同步化发育并提高ART的成功率，但是由于对GnRH-a标准化给药方式的反应存在差异，部分患者降调节后可能出现垂体过度抑制，主要表现为血清LH、E2水平低，进而导致卵巢对Gn的敏感性下降，Gn用量增加，妊娠率降低等[3]。本研究通过回顾性分析应用卵泡期长效长方案降调节后出现垂体抑制过深的患者的临床资料，探讨Gn启动前给予适量人绝经期促性腺激素(HMG)预处理对卵巢储备正常患者促排卵及妊娠结局的影响，以期为临床上处理相关问题提供一定的思路和参考。

资料和方法

一、研究对象及分组

收集2017年3月至2019年12月在郑州大学第二附属医院生殖医学中心应用卵泡期长效长方案进行IVF/ICSI-ET治疗并行新鲜周期移植的362例卵巢储备正常患者的临床资料，共362个周期。纳入标准：(1)年龄20～35岁；(2)基础窦卵泡计数(AFC)8～23个；(3)基础FSH<10 U/L，基础LH<10 U/L；(4)获卵数5～20枚；(5)垂体过度抑制标准[4-5]：降调后血清LH<1.2 U/L，E2<30 pg/ml(109.8 pmol/L)，并且阴道B超监视下最大窦卵泡直径小于4 mm；(6)排除多囊卵巢综合征(PCOS)患者。

将研究对象按照促排卵前是否给予HMG预处理分为HMG组和未使用HMG组(即对照组)。HMG组(152个周期)：降调节28～30 d后给予HMG(乐宝得，75 U/支，珠海丽珠)肌肉注射75 U/d，共3～4 d；对照组(210个周期)：不添加HMG。

二、研究方法

1.卵泡期长效长方案：患者于月经第2～3天给予皮下注射长效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，达必佳，3.75 mg/支，德国辉凌公司)3.75 mg进行垂体降调节，降调节28～30 d后阴道B超及抽血检查发现存在垂体过度抑制，HMG组给予HMG 75 U/d肌肉注射，3～4 d后复查激素和B超观察卵泡大小，当窦卵泡直径达5～6 mm时，给予基因重组促卵泡素(普丽康，r-FSH，300 U/支，默沙东，美国)150～300 U启动促排卵。对照组相应延长降调时间3～4 d后复查B超，如果窦卵泡直径未达到5～6 mm，继续等待，最迟降调后40 d，给予普丽康启动促排卵。

2.促排及取卵过程：根据患者年龄、抗苗勒管激素(AMH)、体重指数(BMI)、AFC确定Gn启动量，常规启动剂量为150～300 U/d，监测卵泡生长及血清LH、E2、孕酮(P)水平，个体化调整r-FSH用药剂量，当至少有2个卵泡直径≥18 mm且50%主导卵泡直径达16 mm以上时，结合患者具体情况当晚给予人绒毛膜促性腺激素(HCG，5 000 U/支，珠海丽珠)8 000～10 000 U，注射36～38 h后于阴道B超引导下经阴道穿刺取卵。

3.胚胎培养及观察：取卵后按照实验室常规进行IVF/ICSI人工授精。16～18 h后观察原核形态，0原核(0PN)、1PN、≥3PN为异常受精胚胎，2PN为正常受精胚胎。优质胚胎：体外培养第3天(D3)正常受精的胚胎，细胞数为6～8个，大小较均匀，碎片≤20%，无空泡。

4.黄体支持及胚胎移植：取卵后当天开始给予黄体酮针剂(20 mg/支，浙江仙琚)60 mg/d行黄体支持，于取卵后第3天或第5～6天挑选1～2枚最优质的胚胎进行移植。移植后改阴道放置黄体酮软胶囊(安琪坦，0.1 g/粒，博赏制药，法国)每日6粒，同时口服地屈孕酮片(达芙通，10 mg/片，苏威制药，荷兰)早晚各1片或早中晚各1片进行黄体支持。

5.妊娠结局判断：胚胎移植后14 d检测血β-HCG水平，血β-HCG>25 U/L者确定为生化妊娠，继续黄体支持20 d后行B超检查，见孕囊者确定为临床妊娠。同时观察孕囊个数、胚胎着床位置、胚芽及胎心搏动情况。

三、观察指标

患者的一般情况如年龄、不孕年限、BMI、AFC、AMH等；促排卵及妊娠相关指标如Gn启动剂量、Gn天数、Gn总量、HCG日血E2、P水平及子宫内膜厚度、IVF/ICSI方案构成比、MⅡ卵率(MⅡ卵数/总获卵数×100%)、正常受精率(2PN受精数/MⅡ卵数×100%)、优胚率(优质胚胎数/2PN受精卵裂胚胎数×100%)、胚胎种植率(着床胚胎数/移植胚胎数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、流产率(流产周期数/临床妊娠周期数×100%)、活产率(活产周期数/移植周期数×100%)等。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者的基础资料比较

两组患者的年龄、AFC、BMI、不孕年限、基础性激素水平、AMH比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者的促排卵指标比较

HMG组的Gn天数、Gn总量、获卵数、HCG日E2显著低于对照组(P<0.05)；HMG组的Gn启动剂量、IVF/ICSI方案构成比、HCG日子宫内膜厚度、HCG日P、平均移植胚胎数与对照组比较尚无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表1 两组患者的基础资料比较(-±s)

表2 两组患者促排卵情况比较 [(-±s)，%]

三、两组患者助孕结局比较

HMG组的MⅡ卵率、优胚率显著高于对照组(P<0.05)；HMG组的正常受精率、胚胎种植率、临床妊娠率、活产率略高于对照组，流产率、早产率、中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率略低于对照组，但差异尚无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组助孕结局比较(%)

讨 论

FSH与LH协同作用调控卵泡的生长发育进程。但在控制性促排卵(COH)过程中，由于多个卵泡同时发育，E2分泌大量增加，当血清E2达到一定水平即可触发正反馈机制，产生早发的LH峰，进而导致卵泡提前黄素化、卵母细胞老化和成熟异常等问题出现[6]。1984年Porter等[7]首次将GnRH-a应用于COH中。GnRH-a对垂体的“脱敏作用”能有效地抑制内源性LH的释放，预防LH峰过早出现并改善卵泡发育的同步性，进而提高妊娠率[6]。近年来卵泡期长效长方案越来越得到重视，且有研究报道卵泡期长效长方案的妊娠结局优于其他治疗方案[8-9]，但是由于全量GnRH-a的应用，使得促排卵过程中血清LH水平较其他方案明显降低[10]，部分患者降调节后会出现垂体抑制过深引起卵巢反应性低下、Gn用量增加及时间延长、卵母细胞质量下降、成熟卵泡数减少、妊娠率下降、流产率增加等问题[11-12]。Zheng等[5]曾提出黄体期长方案降调节后血清E230～55 pg/ml(109.8～201.3 pmol/L)为最佳降调节标准，低于30 pg/ml(109.8 pmol/L)时提示可能存在垂体过度抑制。因此，本文以血清LH<1.2 U/L、E2<30 pg/ml(109.8 pmol/L)为标准对卵泡期长效长方案降调节后出现垂体过度抑制的患者进行研究。

近年来有学者认为，对于垂体过度抑制患者，外源性LH的添加有助于改善临床结局，但目前国内外对LH的阈值及外源性LH的添加时机尚没有统一的标准。Pezzuto等[13]进行的一项前瞻性随机对照研究显示，给予卵巢刺激第6天LH<0.5 U/L的患者添加75 U重组人黄体生成素(rLH)治疗，添加组的成熟获卵数、正常受精率、临床妊娠率较未添加组显著增加。王丽蔓等[14]研究认为，对于黄体期长方案促排卵中晚期LH≤1 U/L的患者，添加HMG或rLH治疗均能提高临床妊娠率。戴芳芳等[15]的一项研究表示，黄体期长方案降调节后窦卵泡平均直径≤0.4 cm、E2水平≤109.8 pmol/L的患者，促排卵前添加HMG预处理能显著减少Gn天数及Gn用量。由于垂体抑制过深患者Gn用量增加及时间延长使得卵泡长期暴露于大剂量Gn中，可能对卵母细胞及胚胎质量产生不利影响，进而影响临床妊娠结局[16]，因此本研究选择在促排卵前给予少量HMG作预处理，因其含有75 U FSH和75 U LH且价格低廉，旨在补充外源性LH的同时，通过小剂量FSH刺激卵巢内小卵泡的生长，改善卵泡发育的同步性，减少Gn的用量及使用时间，降低高Gn环境对卵母细胞质量的损害，减轻患者的经济负担。

本研究发现，HMG组获卵数、HCG日E2水平显著低于对照组，推测可能与LH对非优势卵泡的负性选择有关，每个卵泡的LH阈值不同，小卵泡的LH上限值较低，大卵泡的LH上限值高，当LH水平超过小卵泡的上限值时导致卵泡退化闭锁而大卵泡继续发育[17-18]。Ruvolo等[19]研究发现，GnRH-a长方案促排卵过程中添加rLH组患者与单纯使用r-FSH组患者相比，未成熟卵母细胞数量及HCG日E2明显减少，且卵丘细胞的凋亡率降低，妊娠率及着床率均有提高。Santi等[20]的一项Meta数据分析结果显示，在应用GnRH-a方案行IVF/ICSI-ET治疗的患者中，FSH+LH治疗组较单独使用FSH组获得的卵母细胞数更少但妊娠率更高，单独使用HMG组较FSH组相比具有更高的可用胚胎数且妊娠率更高，MⅡ卵数在各组间比较差异无统计学意义。在本研究中，HMG组的MⅡ卵率和优胚率较对照组显著增加，正常受精率、胚胎种植率、临床妊娠率及活产率也有增加趋势(但尚无显著性差异)，提示早期添加HMG可以提高卵母细胞质量，并可能改善患者的临床妊娠结局。同时HMG组的Gn总量及天数较对照组显著减少，中重度OHSS发生率也有下降趋势，这在一定程度上降低了患者的治疗时间和费用，对改善患者预后也有所帮助。

综上所述，对于应用卵泡期长效长方案行垂体降调节后出现抑制过深的卵巢储备正常患者，促排卵启动前给予适量HMG预处理，能减少促排卵Gn用量和时间、提高卵母细胞及胚胎质量、缓解患者的经济压力和心理负担，且对改善临床妊娠结局可能有一定的积极作用。但仍需进行多中心、更大样本量的研究来验证其对患者助孕结局的影响，并探讨个体化给药的方案和剂量。