急诊重症监护室机械通气病人发生呼吸机相关性肺炎危险因素分析

程小丽

急诊重症监护室(emergency intensive care unit，EICU)是救治危重症病人的重要单元,病人病情危重，免疫力低下、侵入性检查操作多,预后情况不理想、致残率高、病死率高[1-2]。病人由于意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱，自行排除呼吸道分泌物困难，临床上多采取机械通气的方法保证病人呼吸道的通畅[3-5]。采取机械通气的方法虽然可以保证正常的呼吸功能，为脑组织提供氧，但是也很容易导致呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)，病人的康复受到影响，甚至造成病情恶化[6-7]。医院感染可能导致病人死亡、增加病人医疗费用、浪费医院医疗资源。本研究分析我院急诊重症监护室2016年3月—2019年3月就诊的135例病人，调查病人的基本情况及疾病现状，分析急诊重症监护室病人机械通气后出现VAP的危险因素，为预防急诊重症监护室病人机械通气后VAP的发生，为控制VAP的潜在风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年3月—2019年3月在本院EICU就诊的行机械通气的135例病人作为研究对象，其中男68例，女67例；病人年龄41～79(56.1±6.2)岁；病人入院时通过痰培养、胸部X线片以及临床查体等检查证实未发生VAP。本研究涉及的病人家属均签署了知情同意书。本课题经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究内容 对于纳入本研究的病人进行调查，内容包括被调查者的性别、年龄、吸烟史、相关病史，包括预防性应用抗生素、应用激素、使用呼吸机、气管不当湿化、切口护理失当、气管导管留置天数、留置胃管等情况。

1.3 统计学方法 运用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，定性资料用例(%)进行统计描述，组间比较采用χ2检验。采用Logistic逐步回归分析VAP的相关危险因素，纳入标准α=0.05，剔除标准α=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气病人发生VAP的基本情况分析 本研究机械通气病人135例，男68例，女67例；年龄30～50岁35例，51～70岁100例；病人有吸烟史78例，高血压病史49例，糖尿病病史38例。发生VAP 81例，发生率为60.00%。不同性别、年龄、有无吸烟史、有无高血压病史、有无糖尿病病史的病人VAP发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 机械通气病人中发生VAP的基本情况分析(n=135)

2.2 机械通气病人发生VAP的疾病情况分析 本研究135例机械通气病人，58例预防性应用抗生素，48例应用激素，39例气管不当湿化，37例切口护理失当，84例住院时间≥14 d，87例气管导管留置时间≥14 d，49例留置胃管。是否预防性应用抗生素，是否应用激素，是否有气管不当湿化，是否有切口护理失当，住院时间不同，气管导管留置时间不同，是否留置胃管的机械通气病人VAP发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 机械通气病人发生VAP的疾病情况分析(n=135)

2.3 机械通气病人发生VAP的危险因素Logistic回归分析 EICU机械通气病人以是否发生VAP为因变量，自变量为：性别、年龄、有无吸烟史、高血压病史、糖尿病病史，是否预防性应用抗生素，是否应用激素，气管不当湿化与否，切口护理失当与否，住院时间，气管导管留置时间，是否留置胃管。Logistics回归分析结果表明，有吸烟史者发生VAP风险更高，有吸烟史的病人发生VAP的可能性是无吸烟史的病人的1.968倍(OR=1.968，P=0.031)。有高血压病史者VAP风险更高，有高血压病史的病人发生VAP的可能性是高血压病史的病人的1.109倍(OR=1.109，P=0.012)，未预防性应用抗生素者发生VAP风险更高(OR=2.179，P=0.004)，气管不当湿化、切口护理失当、气管导管留置时间≥14 d、留置胃管者发生VAP风险更高(P<0.05)。详见表3。

表3 机械通气病人发生VAP的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

EICU病人病情多急重，预后较差，部分病人合并意识障碍，部分病人出现呼吸道梗阻，这些因素如若处理不当，会导致病人病情加重，严重者会危及生命[8-9]。临床上多采取机械通气术缓解病人呼吸道梗阻症状，以保持呼吸道通畅[10-11]。但是采取机械通气后丧失了呼吸道的过滤和防御功能，很容易出现VAP，会导致病人病情加重，增加病人死亡风险[12-13]。本研究调查了2016年3月—2019年3月在本院EICU 就诊的135例病人的相关情况，探讨EICU病人机械通气后出现VAP的影响因素，为控制潜在风险提供参考。

本研究中135例机械通气病人，男性的感染率为75.00%，高于女性的感染率44.78%，可能由于男性病人较多存在吸烟的情况，呼吸道、肺部功能受到影响。有吸烟史的病人发生VAP的风险明显高于无吸烟史的病人。有吸烟史的病人发生VAP的可能性是无吸烟史病人的1.968倍(OR=1.968,P=0.031)。烟草中的有害物质对呼吸道、肺部产生影响，损害其功能，EICU病人机械通气后呼吸道分泌物增多，不易咳出，增加了VAP的风险[14]。有高血压、曾因病住进ICU的病人，身体机能较差，患病风险更高[15]。

预防性应用抗生素可以在一定程度上预防VAP的发生，降低VAP的风险。本研究结果表明，未预防性应用抗生素者发生VAP的风险更高，是预防性应用抗生素者的2.179倍。医护人员需要注意预防性应用抗生素应该谨慎，控制时间，注意病人情况[16]。Logistic回归分析结果显示，使用抗生素超过3种病人发生VAP的风险更高，是使用抗生素种类≤3种的病人的4.947倍，差异有统计学意义。使用大量的抗生素可能会改变正常微生物的寄生状态，可能会导致耐药菌株的出现，从而增加VAP的发生[17]。

免疫力低下是发生VAP的内在因素，人工气道管理、机械通气时间、无菌操作技术、抗生素应用是发生VAP的外部因素。使用激素的病人内分泌功能受到影响，机体免疫功能受到抑制[18]。免疫力低下是发生VAP的内在因素。本研究结果表明，应用激素的病人发生VAP的风险更高，是未应用激素的病人的1.623倍(OR=1.623,P=0.021)。

气管切开术会对病人造成创伤，操作过程中如果未能严格执行无菌操作，易导致病人由创口感染入侵肺部[19]。人工气道管理是发生VAP的外部因素。本研究发现，气管切口护理失当、留置胃管、气道不当湿化易导致长期卧床病人发生VAP。

随着住院时间的增加，气管导管留置天数的延长，病人发生感染的风险增加。机械通气时间是发生VAP的外部因素。本研究发现，住院时间≥14 d者发生VAP的风险更高，是住院时间<14 d的病人的1.229倍(OR=1.229,P=0.007)。气管导管留置时间≥14 d者发生VAP的风险更高，是气管导管留置天数<14 d者的3.379倍(OR=3.379,P=0.009)。护理人员需注意机械通气术病人气管导管留置天数，采取相应的预防措施[20-21]。

通过分析135例机械通气病人临床资料探讨发生VAP的危险因素，发现有吸烟史、患基础疾病、应用激素、气道不当湿化、气管切口护理失当、留置胃管、气管导管留置时间≥14 d的机械通气病人发生VAP的风险更高。护理人员应密切关注病人情况，掌握行机械通气术病人的基本情况，采取有效的护理措施，确保无菌操作，减少感染风险。