危重症患者早期康复与治疗的研究进展

谷芳芳　张汝敏

摘要：随着重症医学的不断发展，救治危重症患者的生存率较前明显提升，而患者由ICU及转出后，可在认知、心理和躯体方面新出现或加重的一系列功能障碍，严重影响身体恢复和生存质量，并在出院后仍持续影响患者及其家庭，称为ICU后综合征（PICS）[1]。例如：ICU获得性衰弱（英文简称“ICU-AW”）、谵妄、认知障碍、心理障碍等，极大影响了患者生存质量。近年来，随着对危重症患者早期康复治疗的进一步认识，更多研究表明对危重症患者实施早期康复与治疗可以改善患者预后，提升患者生活质量，更好地回归社会。

关键词：危重症;早期康复;治疗

随着危重症患者的临床救治率不断提升，更多患者生命能够得以挽救，但是可能会出现相关并发症，称之为ICU后综合征。例如：躯体功能受损、认知障碍等，直接导致患者生活质量下滑[2]。更多研究表明危重症患者进行早期康复治疗能够显著缩短ICU住院时间及机械通气时间，增加肌力的恢复，降低谵妄发生率及死亡率，提高其生存生活能力要只把握好治疗时机，危重症患者早期进行康复治疗是安全有效的[3]。本文针对近年来“早期康复与治疗在危重症患者中的应用”进行概述。

1 早期康复与治疗的概念

在传统的危重症患者康复与治疗中，一般是待患者生命体征稳定或转出ICU后才开始进行康复治疗。通过调查发现，ICU-AW可能会在危重者实施机械通气数小时后发生，如果康复治疗不及时，通常会影响患者的预后效果[4]。对此，一些学者建议应该同步实施早期康复与治疗，在患者进入ICU数小时后，即可对其疾病状态进行评估，一直到患者的病情逐渐稳定之后，方可考虑给予早期康复干预[5]。按照一些国内学者的调查与研究得出，急性呼吸衰竭（英文简称“ARF”）在进入重症监护室1 d后需要接受康复治疗，能够大大地减少病患的死亡率，对预防并发症发挥重要作用。而且一些学者通过调查发现，如果危重症病患在接受机械通气治疗2 h之后能够及时进行早期康复训练，有利于缓解患者的病情，减缓其恶化速度，促进患者预后状态大大改善[6]。

2 危重症患者的早期康复与治疗的意义

2.1 降低ICU-AW发病率

ICU-AW是危重症患者的一个常见并发症，其发生的危险因素一般包括：脓毒血症、多器官功能衰竭、全身系统炎症综合征、长期机械通气、制动、女性、物质分解代谢状态、高血糖、糖皮质激素及神经阻滞剂的使用等。其中脓毒血症、多器官功能衰竭、全身系统炎性综合征是重要的危险因素[7]，而制动是大部分危重症患者都可能出现的一个反应，其可能会引起患者肌肉蛋白合成受限，诱导系统性炎性反应的发生。组建团队制定个体化治疗方案，进行早期活动时间与活动能力评估，让家属参与早期活动训练，指导家属帮助患者进行早期分阶段康复活动，能更好地减少其发生率。

2.2 缩短谵妄的形成及延续时间

危重症患者出现谵妄的风险很高，应常规对其进行谵妄的监测[8]。包括每日镇静中的唤醒、呼吸机撤离试验中的呼吸同步、镇痛和镇静药的选择、谵妄的监测和处理、早期活动等。经过早期康复与治疗，能够尽可能地避免镇静药物的应用，增强患者认知水平，减少住院及发病时间。

2.3 降低深静脉血栓发病率

由于危重症患者需要长期卧床，因此患上深静脉血栓症的风险很高。据报道，VTE在ICU发生率10 %～100 %[9]。一旦发生VTE，将会增加其住院时间及病死率[10]。经过早期康复与治疗，不但能够增强骨骼肌肉力量，而且还能够避免微血管受损，有利于肢体血液循环，有效预防深静脉血栓。

3 危重症患者的早期康复与治疗的应用策略

ICU重症患者进行康复锻炼应结合患者的功能情况制定个体化的治疗方案。应充分考虑患者已经出现及可能出现的功能障碍，边治疗，边预防。早期建立专业康复团队（由ICU医生、护士、康复科医师、康复治疗师组成），经过早期活动时间及活动能力的评估，制定康复计划，并让家属尽快参与到早期康复活动中来，指导家属帮助患者进行早期分阶段康复活动[11]。

3.1 运动功能训练

运动功能训练有两种类型，即主动与被动，常见的训练模式包括：躯干训练、主动或被动阻力控制、肢体力量训练、床边坐位或站立、辅助行走等。临床实践中，所有卧床患者均需进行被动活动：（1）床头抬高多少度;（2）侧卧位及抗痉挛肢体体位的摆放;（3）预防深静脉血栓：間歇充气加压治疗和被动活动;（4）预防关节挛缩和肌张力增高，每天进行全范围的关节被动活动。经过一段时间的训练，能够增强肢体运动功能，预防肢体功能障碍与肌肉萎缩，大大降低肢体伤残率。一些国内学者通过临床研究发现，通过教育、体位、床上训练等阶段性的锻炼策略，要求在上一阶段的任务完成后方可进入下一阶段，方可增强康复治疗效果。

3.2 呼吸功能训练

机械通气会导致快速的膈肌萎缩和虚弱，长时间用呼吸机会增加呼吸机相关性肺炎的发生率。为尽早撤离呼吸机并避免再次气管插管，应对患者行呼吸肌功能康复训练。无法配合的患者，可给予体位引流、胸部叩击和机械辅助排痰，改善肺通气和血流的比例。电刺激疗法、吞咽治疗、咳嗽训练以及轮椅-床转移训练等，依据患者病情个体化选择训练，可改善患者预后[12]。

3.3 电刺激

经皮神经肌肉电刺激。该技术的操作原理是通过表面电极把低功率脉冲固定在皮肤周围，一般适合无法自主锻炼的病患，有利于刺激骨骼肌生长，提高肌肉耐受力。通过大多数学者的临床验证发现，该技术能够确保患者的骨骼肌得到有效锻炼，促进体循环。其适合群体一般有两类，即充血性心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病等病患。

功能性电刺激的作用机制是：通过特定强度的低频脉冲电流（提前设置程序）对肌肉组织进行刺激，促使肌肉实现自主性运动，由此能够达到增强肌肉功能等目的。该治疗方法的适合群体一般是患有脓毒血症、脊髓损伤、脑卒中等疾病的患者。

3.4  PICS的心理预防治疗

重症患者既受到疾病带来的痛苦，也承受着巨大的精神负担，目前临床上缺乏有效的干预措施。Peris等人研究指出，心理治疗师以预防治疗重症患者心理问题为目的而提供每日24 h的复杂干预，例如宣教、咨询以及床边心理压力管理等[13]，在一年整时对患者进行焦虑抑郁量表PTSD量表以及和生活质量评估量表等工具评估时发现，心理干预组患者的焦虑、抑郁以及PTSD发病率均比对照组显著下降。而对照组患者中需要接受精神药物治疗比例也明显高于干预组。

4 早期康复与治疗对危重症患者的预后影响分析

通过国外一些学者的资料文献发现，在脑卒中、脊髓损伤等疾病的临床治疗及干预中，早期康复与治疗发挥的作用也是非常突出的。例如，脑卒中病患在病情发作1 d内如果能够第一时间实施康复训练，则能够明显地缩减住院时间，并且大大降低致残率与伤亡率;尤其是在给予个性化的早期康复训练与规范化治疗之后，对于高位脊髓损伤患者而言，有利于其神经功能转归。总之，愈来愈多的临床研究实验证实，早期康复与治疗方案的实施，能够增强神经危重症患者的预后效果，具备较强的临床借鉴价值。

不过，根据我国一些学者最新的临床调查与资料整理来看，实施早期康复与治疗对于危重症患者的肌肉力量、功能状态改善等带来的帮助并不大，前后对比没有明显的差异性（P > 0.05）[14]。对此，我们在对危重症患者实施早期康复与治疗方面的研究需要扩大样本范围、延长观察周期，关于具体的临床效果还需要在今后的研究中进一步的论证与解析。

5 结束语

危重症患者在接受治疗过程中通常会受到一些复杂因素的限制，极易出现一些并发症，例如谵妄、认知功能受损、ICU-AW等，这必然会对患者的疾病转归带来不利影响。ICU早期康复治疗有利于患者早期脱机、减少ICU入住时间，降低死亡率，减轻患者医疗费用;预防及治疗ICU-AW，促进肢体功能改善;预防及治疗睡眠及谵妄的发生及持续时间;预防深静脉血栓;有利于肺部感染控制及预防VAP的发生;有利于心肺及胃肠功能的恢复;有利于患者心理健康，治疗抑郁，增加患者及家属自信心;预防压疮的发生，降低致残率。通过大量的研究能够证实，早期康复与治疗在危重症患者的临床应用中是具备一定的安全性与有效性的。所以，我们需要结合患者的实际情况制定程序化的治疗方案，以便于能够在临床中规范性、专业化地推行。当然，该如何规范化落实，如何确定最佳的实施及终止时机，目前没有统一标准、指南，希望我们能够在未来的研究中能够进一步界定與说明。

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