芪葶益心汤治疗缺血性心肌病心力衰竭30例*

李琰

河南省中医院，河南 郑州 450002

缺血性心肌病(Ischemic cardiomyopathy，ICM)是一种严重危害人类健康的临床疾病，多由于冠状动脉的生理、病理原因导致心肌长期缺血缺氧，继发心脏心肌缺血、坏死，最终呈弥漫性纤维化病变的综合征，又称心肌硬化或心肌纤维化，属于冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的晚期阶段，该疾病多发于中老年人，男性多于女性，常合并高脂血症、高血压病等，临床以心脏扩大、心功能不全、心律失常等为特征，预后差，死亡率高。有研究表明，缺血性心肌病5年病死率大于50%，多死于进行性心力衰竭，因此，ICM是心力衰竭(简称心衰)的一个重要原因[1-2]。目前，ICM尚缺乏有效的治疗方法，西医主要内科治疗措施包括改善心肌缺血、积极治疗心功能不全和心律失常等，外科治疗主要以心脏介入、干细胞技术和心脏移植为主，虽可缓解ICM的症状，但也存在长期用药的不良反应和手术价格昂贵、风险高等弊端，总体治疗效果不理想[3]。近年来，中医药以其整体观念、治病求本、因人制宜等优势，在缺血性心肌病的治疗上越来越受到重视。ICM属于中医学“胸痹”“心悸”“水肿”“痰饮”等范畴，病位在心，涉及肺脾肾等脏器，为气虚阳微，瘀水互结所致，以气虚阳虚为本，水饮、瘀血为标，本虚标实、虚实夹杂，故治疗当益气温阳，活血利水[4]。笔者运用芪葶益心汤治疗缺血性心肌病心力衰竭，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2020年4月在本院住院治疗的缺血性心肌病心力衰竭患者60例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组30例。试验组中，男18例，女12例；年龄(65.24±7.05)岁；病程(27.41±8.23)个月。对照组中，男17例，女13例；年龄(64.87±6.87)岁；病程(28.07±7.98)个月。所有患者均经知情告知后自愿参加研究，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 缺血性心肌病诊断标准参照《实用内科学》[5]中ICM诊断标准制定，包括肯定的动脉粥样硬化证据和否定的心脏扩大、心衰、心律失常等因素。肯定条件：①心脏扩大明显，以左心室为著；②心功能不全的征象，通过临床表现或实验室检查确认；③心肌缺血或者心肌坏死的证据，冠状动脉造影2支以上血管病变。否定条件：①非冠心病并发症引起，如心脏乳头肌功能障碍、心室室壁瘤、室间隔穿孔等原因造成的心脏扩大和心力衰竭；②非心脏病引起，如甲状腺功能亢进、长期贫血、风湿性心脏病等导致的心脏扩大、心脏功能不全。

心力衰竭诊断标准参照美国Framingham心衰标准制定[6]：主要标准：①夜间端坐呼吸或阵发性呼吸困难；②肺部啰音；③颈静脉怒张；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦肺静脉压增高>1.57 kPa；⑧循环时间>25 s；⑨肝颈静脉返流征阳性。次要标准：①夜间咳嗽；②活动后呼吸困难；③踝部水肿；④肝肿大；⑤胸腔积液；⑥肺活量降低为最大肺活量的1/3；⑦心动过速(心率≥120次·min-1。同时存在2个主要标准或1个主要标准和2个次要标准，即可诊断。

心功能分级标准参照1928年美国纽约心脏学会(NYHA)分级标准制定[7]：I级：又称心功能代偿期，患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不会引起心悸、气喘、心绞痛，没有疲惫乏力的感觉；II级：轻度心力衰竭，患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但一般活动后出现心悸、气喘、心绞痛和疲乏感觉；III级：中度心力衰竭，患者的体力活动受限明显，少量平时活动即引起心悸、气喘、心绞痛和疲乏等症状；IV级：重度心力衰竭，心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时也会出现心衰和心绞痛的症状，活动后上述症状加重。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中心衰气虚血瘀证和阳虚水泛证辨证标准制定气阳两虚、血瘀水停的诊断标准，具体如下：主症：心悸气短，头晕乏力，下肢浮肿。次症：面色晦暗或白，口唇及爪甲青紫，胸胁刺痛，伴自汗出，伴胸水、腹水，小便量少。舌脉：舌质淡红，苔白腻，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代或脉沉迟无力。

1.3 病例纳入标准符合上述缺血性心肌病心力衰竭西医诊断标准；符合中医气阳两虚血瘀水停证诊断标准；NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级的心力衰竭患者；年龄45～70岁，性别不限；经知情告知后，自愿参加研究并签署知情同意书者。

1.4 病例排除标准不符合上述诊断标准和纳入标准者；肝肾衰竭导致的慢性心力衰竭患者；心功能分级(NYHA)为IV级，重度心力衰竭，不易纳入试验者；精神异常不能配合治疗者；正在参加其他类似试验；未能按时服药和定期随访者。

1.5 治疗方法两组患者均给予基础治疗，包括合理膳食，改善生活方式，如戒烟酒、适量运动、心理疏通，参照中华医学会心血管分会提出的《慢性心力衰竭治疗建议》[9]，积极给予内科治疗，包括：①控制危险因素，如降血脂、控制血压、控制血糖等，积极治疗ICM形成的原发疾病；②应用利尿剂、ACEI类或ARB类、正性肌力药、β受体阻断剂、他汀类等常规西药治疗。根据患者具体情况调整用药，如应用利尿剂的患者定期复查电解质，选择补钾或排钾药物应用，及时了解合并高血压患者血压情况，积极控制血压等。

试验组在基础治疗的基础上加用芪葶益心汤治疗，药物组成：黄芪30 g，葶苈子15 g，炙甘草15，桂枝10 g，党参10 g，麦冬10 g，生地黄10 g，当归 10 g，川芎10 g，茯苓10 g，白术10 g，丹参10 g。根据具体情况辨证加减，如腹胀加枳实、厚朴行气除胀；纳差加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽运脾助消；瘀血重加水蛭等虫类药破血逐瘀等。中药由本院中药房提供并统一煎煮，每日1剂，水煎两袋，每袋100 mL，早晚饭后0.5 h温服100 mL。两组均以4周为1个疗程。

1.6 观察指标参照中医症状量化积分表[10]分别于治疗前后应对患者的症状进行积分评定，包括心悸、气短、疲倦乏力、浮肿、尿少等，按照评分标准，对积分表中的每项内容进行评分，分值越高，症状体征越重。

心衰疗效积分参照1982年Lee氏[11]制定的心功能计分系统表，分别于治疗前后对两组对象的心功能进行评价。

两组患者分别于治疗前后测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，均在同一超声机下，由同一经验丰富的心脏彩超医师，选取合适体位操作，探头频率2.5 MHz。

观察两组患者治疗前后氨基末端脑尿钠肽(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-Pro BNP)、基质金属蛋白酶(matrix metalloprotein，MMP)-9、半乳糖凝集素-3(galectin-3，Gal-3)变化情况。NT-Pro BNP测定使用免疫放射分析法，MMP-9 和Gal-3采用ELISA酶联免疫吸附法，空腹8 h，于第二天晨起抽取肘静脉血5 mL，分别于治疗前后测得以上指标的含量。

参照1986年明尼苏达大学心力衰竭生活质量评分量表[12]，对两组患者治疗前后进行评分，共21个生活常见问题，按轻重程度分别给予0分、1分、2分、3分、4分、5分，所有评分相加为总评分。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中心力衰竭的相关标准制定中医证候疗效和心功能疗效判定标准。

中医证候疗效判定标准：显效：中医主要和次要症状消失或基本消失，治疗后症状积分减少≥70%；有效：主症、次症有所改善，治疗后症状积分减少介于31%和69%之间；无效：症状改善不明显，治疗后症状积分减少≤30%；加重：症状无改善，治疗后症状积分高于治疗前。

心功能疗效判定标准：显效：症状基本控制，或心功能好转明显，提高2个级别以上；有效：心功能好转介于1个级别和2个级别之间；无效：心功能改善提高不够1个级别；恶化：心功能不好转，反而恶化1个级别或以上。

2 结果

2.1 两组ICM心衰患者治疗前后中医症状积分比较具体结果见表1。

表1 两组ICM心衰患者治疗前后中医症状积分比较 分)

2.2 两组ICM心衰患者治疗前后心衰疗效积分比较具体结果见表2。

表2 两组ICM心衰患者治疗前后心衰疗效积分比较 分)

2.3 两组ICM心衰患者治疗前后LVEF比较具体结果见表3。

表3 两组ICM心衰患者治疗前后LVEF比较

2.4 两组ICM心衰患者治疗前后NT-Pro BNP、MMP-9、Gal-3水平比较具体结果见表4。

表4 两组ICM心衰患者治疗前后NT-Pro BNP、MMP-9、Gal-3水平比较

2.5 两组ICM心衰患者治疗前后心衰生活质量积分比较具体结果见表5。

表5 两组ICM心衰患者治疗前后心衰生活质量积分比较 分)

2.6 两组ICM心衰患者中医证候疗效比较具体结果见表6。

表6 两组ICM心衰患者中医证候疗效比较 例

2.7 两组ICM心衰患者心功能疗效比较具体结果见表7。

表7 两组ICM心衰患者心功能疗效比较 例

3 讨论

缺血性心肌病并发心力衰竭中医并无相关病名，其是基于现在病理生理学提出的新称谓，但中医学关于该病症状、表现的描述见于古医籍文献中，归属于“喘证”“心水”“心悸”“水肿”“胸痹”等范畴。《黄帝内经》记载：“心胀者，烦心短气，卧不安”“虚里其动应衣”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”等，均是对心衰最早的描述。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病》载：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，认为胸痹的原因虚证居多，还提出了“心水”之病名并对其脉象进行论述，《金匮要略》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁……水停心下，甚者则悸，微者短气……水之为病，其脉沉小，属少阴”。对水气造成的心衰进行了详细的论述。宋代陈师文首次提出“心衰”病名，并提出心衰的临床表现有“健忘、惊悸、恍惚、少颜色、舌本强等”，指出了心衰的一些临床表现。中医对其病机的认识最早见于《黄帝内经》，“味过于咸……心气抑”“味过于甘，心气喘满”“劳则喘息汗出……故气耗矣。”认为心衰的病机为心气虚，无力推动血液运行。《圣济总录》和《金匮要略》认为心衰与水饮有关，如“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”“水停心下，甚者则悸，微者短气。”明确提出心衰除和心气虚有关外，水饮也是其重要病机。综上所述，无论是气血津液辨证还是脏腑辨证，对其病机的认识基本一致，都为本虚标实，虚实夹杂，本虚以气虚、阳虚为主，标实以水湿、痰饮、瘀血为主。其病位在心，与肺、肝、脾、肾有关，且脏器之间互相影响，虽然对于病机的认识各有所重，但对于其气虚为本，继发水湿、痰饮、血瘀的病机发展认识一致[13]。也就是说，该病的发生以心气虚为病理基础，水湿、痰饮和瘀血是中间环节和关键因素，也是主要病理产物，日久则阳虚，影响相关脏腑，如心肺气虚证、气虚血瘀证[14]、心肾阳虚证[15-16]、阳虚水泛证、痰饮阻肺证等，根据证型的不同特点给予益气温阳、益气养阴、活血化瘀、利水消肿、活血消肿、补肾养心等治法[17-18]，均取得不错的临床疗效。综上所述，缺血性心肌病心衰的治疗原则为益气温阳、活血利水。

缺血性心肌病是各种原因导致心肌长期血供不足，心肌细胞长期缺血、缺氧，继发心肌营养障碍、梗死，心肌弥漫性纤维化所致心脏变大，又称心肌硬化或心肌纤维化，属于冠心病的晚期阶段。其临床特点是心脏扩大、心律失常和心衰。而缺血性心肌病心衰则是由此引起的心脏病后期阶段，西医学对于其病因病机认识有以下观点[19-22]：①心肌细胞凋亡。该观点认为，心肌细胞长期缺血、缺氧及再灌注损伤的情况下，导致心室重塑而发生心衰。②心肌顿抑和心肌冬眠。该学说认为，心肌细胞对缺血有自我调整机制，可促进缺血性心肌病心力衰竭的进展，对心功能起负向作用。③内皮因子功能障碍。各种因素导致内皮细胞功能改变，其释放舒张因子和收缩因子失衡，血管张力失去控制，加速纤维细胞增生，导致心肌细胞重构。④肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活。心肌缺血缺氧激活RAAS系统，冠状动脉血管收缩，减少冠状动脉血管的血液灌注，心肌细胞增生、肥大，形成恶性循环。对于缺血性心肌病心衰的治疗主要分为药物治疗和手术治疗。①药物治疗主要是针对缺血性心肌病的原发病因进行对症治疗，如控制血压、控制血糖、降低血脂等；而对于心衰为主要表现的患者，主要由强心、利尿、扩血管到现代神经内分泌拮抗剂为主的药物联合应用[23]，包括利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂，必要时加用地高辛。但长期应用药物的不良反应成为被迫停用的主要因素。如洋地黄类药物可导致低钾、低镁、高钙、肾功能不全等。利尿剂长期使用导致电解质紊乱、高尿酸血症、糖尿病、痛风等。②手术治疗主要根据患者不同的适应证，选择不同的手术治疗方案。经皮冠状动脉介入具有创伤小，恢复快的特点，对于狭窄未完全硬化的血管疗效确切，但费用较高；心脏再同步治疗通过改善心脏不协调运动，减少二尖瓣反流，进而提高患者心功能；冠状动脉旁路移植术是公认的治疗冠心病最有效的方法，但费用昂贵，不能被一般人接受；心脏移植虽可作为一种手段，但有费用高、风险大、排斥反应等问题。自体干细胞移植为临床治疗该疾病指明了新的希望，但临床试验开展尚少。

芪葶益心汤以黄芪为君药，针对该病病机特点，以气虚为本，故用大量黄芪益气；臣以葶苈子、丹参、茯苓、白术等利水、活血，配合君药针对其水湿、瘀血等病理因素对症治疗，君臣配合针对该病病机特点，标本同治，虚实同调。黄芪为君，味甘，性温，归脾、肺经，“补诸虚不足”，补气养心，兼有利水消肿作用，为治心衰之本，现代药理研究表明，黄芪可增大心排出量，提高射血分数，对功能衰竭的心脏有显著的强心作用；葶苈子味辛，性寒，治“积聚结气，通利水道”，有清热下水消痰之功，治壅塞上气，水饮喘咳，可减轻心衰患者肺水肿；炙甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气养阴，清热解毒，调和诸药的功效，现代药理研究表明，甘草具有抗粥样硬化、抗心肌缺血等作用；桂枝辛温，温中健胃，调和阴阳，主治痹痛，胸满，上气可逆等，现代药理研究表明，桂枝具有强心作用；党参味甘，性平，归脾、肺经，具有补气血、生津的功效，现代药理研究显示，党参有扩张血管、改善微循环、抑制血栓、抗心肌缺血等作用[24]；麦冬味甘，性平，养胃生津，除烦，对于该疾病发挥其补阴滋润作用；生地黄味甘，性寒，养血活血清热，为血分药，活血祛瘀，具有营养心肌作用；当归味甘，性辛、温，入肝、心、脾经，具有补血活血止痛功效，当归具有抗过氧化、抗血栓、降血脂、扩张血管、保护心肌等作用；川芎味辛，性温，为强壮活血补血药，主治胸腹疼痛，现代药理研究显示，川芎具有扩张血管、抗氧化、增加心灌注等作用；茯苓味甘、淡，性平，归心、脾、肾经，具有健脾利水安神的作用。现代药理研究表明，茯苓具有利尿、镇静等作用[25]；白术健脾燥湿益胃，现代药理研究表明，白术具有利尿、护胃等作用；丹参味苦，性微寒，归心、心包、肝经，具有活血调经，凉血消痈，祛瘀止痛，除烦安神等功效，为调理血分之首药，药理研究显示，丹参具有扩张冠状动脉、抗血栓、调血脂等作用[26]。由以上可知，本方中多数单味药均具有扩张冠状动脉，改善微循环，利尿等作用，均能从不同方面改善缺血性心肌病心衰的症状或病因，全方合用，君臣佐使互相配合，更能针对该病心气虚之本，水湿、痰饮和瘀血之标的病理特点，发挥益气养阴、温阳利水、活血祛瘀的作用，改善缺血性心肌病心衰患者的症状，达到满意的临床治疗效果。

现代研究证实，NT-Pro BNP、MMP-9和 Gal-3 对心衰的预后判断具有重要指导意义[27-29]，是心肌纤维化的主要标志物，因此，本研究选择其作为血液学观察指标。

综上所述，芪葶益心汤治疗缺血性心肌病心衰，能改善患者中医症状、左心室射血分数，降低NT-Pro BNP、MMP-9、Gal-3水平。