“互联网+”医保服务中的规制缺陷和综合治理

“互联网+”医保具有参与主体多、涉及领域广、隐私风险高等特点，需要认识并解决政策、法律和监管问题。

随着我国医疗机构信息化、智能化快速发展，“互联网+医疗健康”也迎来快速发展。而在新冠肺炎疫情的催化作用下，互联网医药服务进一步释放。“互联网+”医保服务是“互联网+医疗健康”的关键点，更是形成“互联网+医疗+医药+医保”的“三医联动”中的关键一环。本文梳理近几年与“互联网+”医保服务相关的国家政策，分析“互联网+”运用于医保领域的应用前景和潜在风险,并讨论综合治理办法。

“互联网+”医保服务的政策文件梳理

自2018年以来，我国密集出台了互联网诊疗领域的相关政策（见表1）。《国家医保局、国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》是在2019年国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》后，结合新冠肺炎疫情防控的特殊情况，进一步优化线上医保服务的重要政策，从互联网医院的准入、运营规则、支付标准和支付方式等方面，促进了“互联网+”医保服务的发展。

继指导意见出台后，已有部分省市进行了互联网医疗费用进医保的探索和实践。2019年9月，《银川市门诊大病互联网医院服务管理办法（试行）》就已出台，明确当地取得高血压、糖尿病门诊大病待遇资格的参保人员，可自主选择一家互联网医院签约就医。患者在线上看病后，费用实时结算，只需要支付本人自付费用部分。疫情期间，江苏、上海、浙江等多地都已经将互联网医疗服务和诊疗项目纳入了医保支付。

“互联网+”医保服务的应用价值分析

对传统医疗服务流程进行优化

线上医保支付系统与医保实名认证平台对接，可以简化门诊流程，实行网上预约挂号、缴费,查看检验检查报告，线上支付医保费用，并丰富患者取药途径，为患者提供智慧门诊服务，从而优化患者的体验感。新冠肺炎疫情期间，北京阜外医院加快推进互联网诊疗建设工作，推出在线复诊、医保报销、外配处方等线上服务，减少疫情期间患者来院次数，降低疫情交叉感染的风险，也减轻了许多患者的经济负担。

发展远程医疗，缓解医疗资源配置失衡

新医改提出的目标之一是“强基层”，而发展互联网医疗可以促进基层医疗机构服务水平。在有条件的贫困地区，探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范围，让贫困地区群众不出远门也能享受到方便、便宜、放心的医疗服务。同时，利用信息化的功能完善国家异地就医结算系统，简化纸质审批的繁琐流程，为参保患者减轻经济负担并节省时间。

有利于完善医保支付方式

随着全民医保时代的到来，各类云计算、互联网、大数据新技术在医疗保险业务领域中的应用，将进一步促进医疗保险精准服务、精确管理和科学决策。以卫宁健康的“云险”业务为例，参与国家医保局信息化平台建设项目，承接基金运行与审计监管、多元支付方式管理监督和医保智能监控等系统开发。发展“互联网+”医保服务时，利用大数据等信息技术可以获得患者就诊的碎片化信息，有利于支持医保支付方式改革，支持医保药品、诊疗项目等项目的调整，有利于支持医保项目定价和支付标准的制定，有利于支持单病种、按疾病诊断相关分组等医保付费的科学测算。

“互联网+”医保服务运行规制存在的缺陷

完善“互联网+医保”建设，有赖于“互联网+医疗”和“互联网+药学服务”的发展。但“互联网+”与医疗、医药和医保相结合是新兴产物，具有参与主体多、涉及领域广、隐私风险高等特点。因此，需要分析“互联网+”医保服务中政策、法律和监管的问题，以便后续的完善。

表1 国家出台的“互联网+”医保服务相关的政策

政策规定较笼统

互联网医疗产业的发展需要政策的支持，而将互联网医疗纳入医保支付范围也至关重要。现在相关政策较为宽松，允许将部分远程医疗纳入医保支付范围，且在探索放开首诊和预约分诊服务。但政策上缺少可操作的细节，不仅是医保支付的实时结算需要政策的支持，也需要考虑将哪些互联网医药服务纳入医保范围并制定合理的支付标准和支付方式。

法律规定不严密

我国针对医疗保险的全国性法律有《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险法》，且对于“互联网+”医药方面也有相应的管理条例。但对于“互联网+”医保服务的法律体系总体较散乱，没有与互联网快速发展相适应的医疗保险管理的法律体系，因此无法发挥医保制度对医疗服务的约束作用和激励作用。

“互联网+”医保服务与医药电商、电子处方流转外配等息息相关，由于法律法规存在滞后性，缺少关于电子处方的真实性、适应性和合理性的认定和相关权责界定，且在互联网电商平台是否可以宣传、出售处方药，是否能销售医保目录外的药品存在矛盾或不足，使得医保基金的监管缺少有力的法律依据。

另一个问题是医疗纠纷责任划分问题。因为“互联网+医疗”相关的法律法规还不完善，对互联网医药平台、医生和实体医药疗机构、药店等主体责任不清晰，当发生医疗纠纷时，将不利于保护患者权益。

因此，若发展“互联网+”医保服务而缺少完善的法律体系，可能为伪造报销凭证、违规使用个人账户、过度检查和过度医疗等违法行为提供“捷径”，不利于保障患者的切身利益，不利于医保制度的可持续发展。

监管体系不完善

关于“互联网+”医保服务的政策正在从机构准入、运营规则、技术标准等方面逐步完善。但医保监管难度较大，在于监管体系不完善，监管容易出现交叉缺失，监管方法没有创新，降低了医保基金监管的效率。

根据《互联网医院管理办法（试行）》的规定，互联网医院必须有实体医疗机构作为线下支撑，互联网医院所能开展的科室设置和诊疗科目不得超出所依托的实体医疗机构的科目范围。但爆发式增长的互联网医药领域主体多且杂，提供服务的同质化严重。同时从业人员的准入是由第三方平台进行验证的，而第三方平台在信息辨别真伪方面不具备公正特质，存在冒名顶替或职称不符等问题。

由于网络虚拟性、隐蔽性的特点，容易出现混淆身份、滥用他人的医保基金，甚至借此牟利等问题，加大了对医保监管的难度。

1 “互联网 ”医保服务是“互联网 医疗健康”的关键点，更是形成“互联网 医疗 医药 医保”的“三医联动”中的关键一环。

2 新冠肺炎疫情暴发后，部分省市探索医保线上支付，将远程医疗服务“临时”纳入医保。

此外，随着全民医保的实现，医保费用移动支付的需求日益凸显，但医保结算涉及医保、医院、药店、患者信息等多方系统对接，各平台对于医保患者的确认机制不完善，且存在数据壁垒。其中，电子处方的真实性、签名留样的可靠性认定困难，难以辨别医保使用者与医保持有者是否匹配。

“互联网+”医保服务运行中潜在的风险

网络环境的安全性

在现如今的大数据背景下，全面应用信息技术提升医保服务监管效率与质量已成为对医保监管的基本要求，但在实际操作中，在监管措施不到位或网络环境安全意识不强的情况下，“互联网+医保”存在较大的隐私安全隐患，患者的身份注册信息和问诊记录等相关隐私数据可能会泄露。其次，对于第三方平台的互联网医疗服务，存在利用患者的忽视或隐私意识不强而保留了将患者信息单独用于其他用途的权利的问题。这些问题反映出“互联网+”模式下，患者隐私的安全性是较为严重的风险。

服务的普及度

现行“互联网+”医保服务重点将常见病、慢性病纳入了医保范围，但多数需要互联网复诊、续方的人群多为老年人，且大部分中老年人群因知识水平有限不会上网寻求医药服务。因此，通过网络信息平台传播医保信息，需要在形式上简洁明了，使广大参保人员看得懂、易操作，更加需要医保信息管理的人性化、便捷化，提高推广人群的针对性、改善推广途径，提高慢性病医保服务的满意度。

“互联网+”医保服务综合治理对策

疫情过后，“互联网+”医药服务可能成为常态，解决老年人患者在常见病、慢性病复诊方面的需求，给群众购药提供便利并提供病情咨询、分诊分流的服务。因此，医保部门需要配合“互联网+”医药服务的发展，将“互联网+”医保服务科学、合理地融入“互联网+”医疗和医药中形成有序的“三医联动”，构建“互联网+医保”的多主体协同监管模式。

政府层面：完善“互联网+医保”的顶层设计

新冠肺炎疫情暴发后，部分省市探索医保线上支付，将远程医疗服务“临时”纳入医保。而线上、线下的医疗需求具有差异性，需要准确定位互联网医疗服务的必要性和可行性。要总结各地各省市所提供的网上问诊、就诊和复诊服务项目的经验，规范可纳入医保的互联网医疗服务经营范围、医疗行为等，为“互联网+”医疗的分诊和预约机制奠定基础。

其次，规范互联网医疗服务定价和医保支付，推动医保支付方式改革。医保部门作为支付方，对放开互联网医保后将带来医保基金支付大幅增长，需要协调医保在线支付所涉及的多方和不同地区的报销比例。例如，银川互联网医疗职工报销75%、城乡居民分档报销；福建省将远程会诊30%收费标准纳入医保支付范围，并设定了价格上限；天津则规定了医保报销定额。因此，价格主管部门应根据医疗系统的复杂性，规范互联网项目、收费标准、医保报销比例和实现途径等，创新定价机制，平衡好医疗机构诉求和医保基金承受能力，尽量缩小矛盾。

完善“互联网+”医保服务监管法律体系也刻不容缓。我国医疗保险制度在监管方面存在很大的困难，需要针对医保完善法律体系来提高医保基金的安全性和监管的规范性，引导互联网医疗行业的发展。因此，需要将医保管理法与药品管理法和医药电商管理结合、跟进，才能实现“智慧医保”的约束和激励作用。一方面，规范上述不同组织形式的互联网医药服务平台和医药电商，依法规定其准入资质、经营范围和权责边界，以及规范宣传处方药的信息和广告，完善诊疗过程和销售处方药的追溯机制。另一方面，为了加强医保基金监管和打击骗保，应当加大对骗保行为的惩罚力度，对于患者、医院和药店都要严格建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

监管层面：完善“互联网+”医保服务监管体系

首先是完善联合监管体系。应以国家医保局成立为契机完善医查保监管体系建设，逐渐统一各地区之间的医保制度，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，提高医保基金监管效能。一是按照联合监管的需求和医保监管的特点，明确监管部门的职能和职责，并建立和完善绩效考核和责任追究机制保障相关部门履职尽责。二是加强部门间信息共享和互联互通，建立联合监管、协同执法工作机制，及时沟通情况。三是创新监督管理机制，不仅在于规范各种监督检查项目和对象，更重要的是机制创新，使各种检查方式相互补充、相互促进。

其次是运用信息技术，加强全程监管。2019年国家医保局选取32个地区作为医保智能监控示范点，应吸取试点工作中的经验和教训，重点利用大数据等技术创新医保基金监管手段，从以往被动监管、事后监管向主动监管、事前监管转变,对“互联网+”医保服务全面监管,确保基金的稳健运行具有重大意义。

责任主体层面：明确各主体职责

医疗机构应当根据“互联网+医疗”的需要来设立相关的医疗质量管理部门、药学服务部门和医药信息技术等部门参与到线上医疗的全过程管理，加强线上医疗的准确性、电子处方流转管理和药品管理等。医疗机构加强线上诊疗的处方医生和执业药师的培训、资质审查和监管，规范医师开具处方行为和加强处方合法性、规范性和适宜性的审核；对电子处方的流转和外配实施线上线下一致管理，限定电子处方的范围和有效期，并且规范保存处方。

技术平台一是加强提高平台信息技术，与不同层次的医疗机构合作，整合优质的医疗资源；完善平台的技术建设，将互联网医院平台与医疗机构系统、社会药店系统和当地医保部门、药监部门实现信息对接，使各方能准确分享数据；完善全流程可追溯机制，对患者准入、医师诊疗、开方、审方、调配药品、医保支付、配送药品等互联网诊疗的全流程采取电子签名等留痕方式，保障各方权益和医保支付安全。二是提高患者体验感。针对不同的服务人群设计“互联网+医疗+医药+医保”平台，尤其是提高老年患者复诊、续方的可及性。例如，山东省互联网医保大健康服务平台特别开通了人工客服热线，拨打热线电话就能获得复诊购药、医保统筹账户和个账在线实时结算的服务，自付部分由配送员上门收取。

定点药店要确保药品供应和质量保障，所购入药品应在采购、储存、销售、运输等环节采取有效的质量控制措施，且建立药品追溯系统，避免医药纠纷；以患者为中心提供药学服务，按相关要求为患者调配、核对处方，发放正确的药品，并且提供用药指导、健康咨询等优质服务。

社会层面：共同监管，助力行业发展

互联网与医保服务相结合是对医保参保人员的智慧服务的探索，需要健全公众参与机制。鼓励公众参与“互联网+”医保服务监管，便于参保人员与医保监管部门、经办机构实时互动，参保群众可以及时了解医保政策、业务办理和宣传咨询，依法依规行使权利，从而使医保监管部门和经办机构可以及时解决问题。其次是邀请专家学者、医疗服务提供方、医生、参保患者等多主体开展听证会，将“互联网+”医保服务的便利落到实处，提高互联网诊疗的可及性、可操作性，提高医保支付效率和就医体验。加大资金、人才的投入，促进“互联网+医疗+医药+医保”模式的建立和完善，满足群众多元化的医药服务需求，从而提高患者对“互联网+医疗健康”的满意度，使其符合时代发展趋势。