高龄产妇中期引产的临床效果

刘朝晖 陈蔚琳 金 力*

1.北京市大兴区妇幼保健院(102600 )2.北京协和医院

随着现代女性受教育程度增高，以及国内二胎政策的全面放开，初次和再次生育的年龄呈高龄化趋势，相对因胎儿异常行中期引产的高龄孕妇也有增加。在我国，依沙吖啶羊膜腔内穿刺术是针对孕14～26周引产的标准方案之一[1]，本文拟探讨高龄(>35岁)是否增加中期引产的相关风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013-2019年在北京协和医院因胎儿畸形、胎儿染色体异常、胎死宫内及社会因素需要行中期妊娠引产的93例孕妇。纳入标准：①年龄>20岁；②经B超检查提示14～26孕周，单胎妊娠且无胎盘异常；③因胎死宫内、胎儿畸形、胎儿染色体异常、社会因素终止妊娠；④血、尿常规，血生化，心电图及阴道分泌物检查正常。排除标准：①内科合并症：心脏疾病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮等免疫疾病、重症肌无力、恶性肿瘤、凝血功能异常等；②瘢痕子宫：剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、宫腔镜电切手术史等；③哺乳期；④多次人工流产、清宫、宫腔操作史；⑤合并严重产前抑郁症或伴有其他精神疾病者。孕妇以35岁为界分为低龄组和高龄组，以是否联合应用欣普贝生(地诺前列酮栓)分为低龄单药组、低龄双药组、高龄单药组、高龄双药组。

1.2 引产方法

所有对象入院后给予阴道冲洗1～2d，超声引导下行依沙吖啶(广西和丰药业)羊膜腔内注射引产术；低龄和高龄双药组联合阴道置1枚欣普贝生(地诺前列酮栓，英国)，胎膜早破、规律宫缩或达12h取出。放置欣普贝生前告知风险，对象自愿选择，签署知情同意书。

1.3 观察指标及标准

统计两组宫缩发动时间(注射依沙吖啶至规律宫缩的时间)、胎儿排出时间(注射依沙吖啶至胎儿排出时间)、总产程(规律宫缩至胎盘排出时间)、产后2h出血量、引产出血率(>300ml)[1]、宫腔残留率、软产道损伤、是否加用宫缩干预、引产成功率、产后感染率。依沙吖啶使用剂量80～100mg，羊膜腔注射后3d没有胎儿及附属物娩出判断方法失败[2]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

共收集完整数据病例93例，低龄单药组44例，中位年龄30(26.2,32.7)岁，孕次1(1,2)，产次0(0,0)。低龄双药组 22例，年龄28(26,32)岁，孕次1(1,2)，产次0。高龄单药组19例，年龄38(36,39)岁，孕次2(1,3)，产次0(0,1)。高龄双药组 8例，中位年龄38(36,38.75)岁，孕次3(1.25,3.75)，产次1(0,1)。高龄组与低龄组年龄有差异(P=0.000)，高龄组孕产次多于低龄组(P<0.05)，各组孕周均无差异(P=0.174)。高龄组和低龄组引产原因包括染色体异常(含21-三体)、胎儿畸形、胎死宫内、社会因素，引产原因见表1。

表1 低龄与高龄组各引产原因比较[例(%)]

2.2 宫缩发动、胎儿排出、总产程时间和产后2h出血量比较

高龄组与低龄组在宫缩发动时间、胎儿排出时间、总产程时间以及产后2h出血量均无差异(P>0.05)。见表2。但是双药组宫缩发动和胎儿排出时间无论高龄还是低龄组均呈缩短趋势。

2.3 宫腔残留、宫颈裂伤、 引产出血发生比较

各组宫腔残留率、宫颈裂伤率、引产出血率均无统计学差异。但宫颈裂伤均发生在高龄和低龄单药组。低龄组发生2例，其中1例孕2产1，另1例孕2产0。高龄组发生1例，患者孕2产0。 双药组均无宫颈裂伤发生，见表2。引产出血(>300ml)均发生在低龄组。

2.4 宫缩干预、引产成功率、产后感染率的比较

所有纳入病例均未加用其他宫缩干预，无产后感染，均引产成功。

表2 各组引产指标比较

3 讨论

3.1 高龄是导致中期引产增加的间接因素

随年龄增加，胎儿染色体异常明显增加。本研究结果显示，高龄组因染色体异常引产的比例约为低龄组的3倍，因21-三体引产比例约是低龄组的4倍。胎儿染色体异常是导致高龄孕妇中期引产的主要因素。目前，孕妇年龄>35岁被公认为高龄孕产妇，在孕期及产时存在更多风险，但是否增加中期引产术的风险尚无研究。本研究排除其他合并症等高危因素，单纯从年龄看，发现>35岁者中期引产中宫缩发动时间、胎儿娩出时间、总产程时间、产时软产道损伤、产后2h出血量、引产出血率、宫腔残留率、产后感染率，以及是否加用宫缩干预、引产成功率与<35岁孕妇均无差异，本资料中的6例引产出血(>300ml)均在低龄组。

3.2 促宫颈成熟有利于中期引产

依沙吖啶引产的原理主要是药物致胎儿中毒死亡，滋养叶细胞损害引起母体胎盘激素下降，特别是蜕膜组织变性坏死、溶酶体膜损伤、释放磷脂酶，使得细胞膜释放花生四烯酸，在前列素酶作用下，合成前列腺素E2和F2a，从而诱发子宫收缩导致引产[4]。此外，其兴奋子宫肌肉也是引产成功的机制之一。2017年一项全国临床回顾分析表明，依沙吖啶中期引产具有很高的有效性，亦不增加剖宫产史妇女在中期引产期间发生子宫破裂的风险，推荐作为17～27周中期引产的标准方案之一[5]。本研究发现高龄依沙吖啶单药引产组与低龄单药组宫颈裂伤率均在5%左右，而依沙吖啶联合宫颈软化剂欣普贝生引产，无论在高龄还是低龄组均无宫颈裂伤出现。提示，欣普贝生都可软化宫颈，改善中期引产时宫颈条件，减少宫颈裂伤发生。

欣普贝生是一种控释前列腺素E2栓剂，主要作用机制是激活宫颈胶原酶，破坏胶原，松弛宫颈肌肉纤维。 此外，欣普贝生通过控释药物装置，可以缓慢、均匀、稳定的释放药物，局部作用于阴道，无全身毒性。同时，可控性好，视宫缩的情况，可以随时取出，残留药物迅速失活，不增加羊水栓塞和产道裂伤风险。联合欣普贝生依沙吖啶羊膜腔内穿刺中期引产，宫缩发动及胎儿排出时间呈下降趋势，同样结果也在其他研究中被证实[6-7]。这个结果，为寻找改良中期引产术，减少并发症，提供了新思路。

综上所述， 经腹依沙吖啶羊膜腔内穿刺术对>35岁的孕妇仍是一种安全有效的中期引产方式。此外，经腹依沙吖啶羊膜腔穿刺术联合欣普贝生中期引产，可能会减少宫颈裂伤发生，并有缩短引产时间的趋势，有待于进一步前瞻性大样本研究证实。