腹腔镜联合醋酸亮丙瑞林对子宫内膜异位症合并不育症疗效

张靖雪 周夏伶 何 伟 彭友晋

四川省广安市人民医院(638000)

子宫内膜异位症(EMS)表现为痛经、月经异常及性交疼痛等症状，是导致女性不孕症的主要原因[1]。目前临床常采用腹腔镜手术治疗，但术后复发率高，有一定局限性[2]。腹腔镜手术联合药物治疗可提高临床疗效，降低术后复发率[3]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)可调节血清雌激素含量，提高术后治疗效果，被逐渐应用于EMS合并不育症术后治疗[4]。为进一步明确GnRH-a的治疗作用，本研究分析了腹腔镜联合醋酸亮丙瑞林治疗EMS合并不育症对患者妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月-2019年3月本院收治的EMS合并不育症患者80例。纳入标准：①符合相关诊断标准[5]，并经B超和腹腔镜确诊；②EMS致不孕症，有腹腔镜手术指征；③年龄25～38岁。排除标准：①脏器功能障碍者；②近6个月接受激素类药物治疗及盆腹腔有手术治疗史；③认知障碍者及生殖道系统畸形所致不孕症；④对本研究药物过敏者。按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组行腹腔镜下盆腔异位病灶切除+粘连松解+输卵管美蓝通液术；观察组在对照组基础上术后给予醋酸亮丙瑞林治疗，术后月经来潮第2d肌注醋酸亮丙瑞林微球(Takeda Pharmaceutical Company Limited)3.75mg，每4周注射1次，持续治疗3个月。

1.3 研究指标

1.3.1疗效标准[6]①显效：症状消失，病变包块组织得到有效切除；②有效：症状基本消失，病变包块组织得到有效切除；③无效：包块未消失，复发。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2症状评分①绝经症状(Kupperman)评分：得分越高说明症状越严重；②视觉模拟评分法(VAS)评估盆腔疼痛程度[4]：无痛为0分，疼痛难以忍受为10分。

1.3.3血清学指标月经来潮后5d采集患者静脉血，酶联免疫分析法检测血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)、人附睾蛋白(HE4)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原199(CA199)水平。

1.3.4随访术后1年随访记录复发率(痛经、阴道出血等症状，超声检查病灶)和受孕率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

两组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2 临床疗效比较

观察组治疗显效21例，有效17例，总有效率(95.0%)高于对照组67.5%(显效16例、有效11例)(P<0.05)。

2.3 症状评分比较

Kupperman、VAS评分治疗前两组无差异(P>0.05)，治疗后观察组均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后症状评分比较(分，

2.4 血清学指标比较

FSH、LH、E2、MMP-9、TIMP-1、HE4、CA125、CA199水平，治疗前两组比较无差异(P>0.05)，治疗后观察组均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清学指标比较

2.5 随访情况

随访，术后1年观察组复发率(5.0%，2例)低于对照组(25.0%，10例)(P=0.012)。妊娠率，术后6个月，观察组 15.0%(6例)高于对照组5.0%(2例)，术后1年观察组(45.0%，18例)高于对照组(20.0%，8例)(P<0.017)。

3 讨论

EMS所产生的盆腔病变会影响卵巢和输卵管正常功能，盆腔组织粘连和输卵管阻塞可使输卵管变形阻碍受精卵输送，从而导致不孕。

腹腔镜手术是EMS的主要治疗方式，但不能彻底清除病灶，术后易复发，需要联合药物治疗[7-9]。研究证实EMS病灶部位与子宫内膜存在高浓度GnRH受体[10]，GnRH-a可与GnRH受体结合调节性激素水平，促进病灶坏死和萎缩，同时还可阻断促性腺激素的合成与释放，抑制卵巢激素合成并诱导内膜萎缩，达到治疗目的[11]。醋酸亮丙瑞林是GnRH-a活性药物，能抑制促性腺激素分泌，使病灶萎缩退化，还可以调节T细胞的有丝分裂活性、数量及机体免疫力，从而杀伤异位子宫内膜[12]。本研究显示观察组治疗总有效率高于对照组，且症状评分均低于对照组，说明腹腔镜联合醋酸亮丙瑞林可提高临床疗效，改善症状，与文献报道一致[13]。分析原因：醋酸亮丙瑞林改善垂体分泌功能，引起闭经使病灶缩小，并降低雌激素含量减轻疼痛。本研究治疗后观察组FSH、LH、E2水平均低于对照组，与侯丽娟等[14]报道一致，说明醋酸亮丙瑞林对蛋白分解酶的抵抗力和LH-RH受体的亲和力较强，能有效降低性激素水平。

MMP-9可促使血管生成和内膜细胞生长,TIMP-1为MMP-9抑制剂，可维持细胞外基质修复。有研究证实EMS的进展与基底膜和细胞外基质的降解过程有密切关系[15]，会导致血清MMP-9、TIMP-1水平呈高表达[16]。本研究治疗后观察组血清MMP-9、TIMP-1水平低于对照组，说明腹腔镜联合醋酸亮丙瑞林能够有效降低MMP-9、TIMP-1水平。HE4可参与异位内膜细胞粘附、浸润及细胞增殖等；CA125与子宫内膜具有相同抗原性；CA199由消化道肿瘤细胞产生，在妇科疾病中有一定表达。本研究治疗后观察组血清HE4、CA125、CA199水平均低于对照组，原因可能为血清HE4、CA125、CA199水平在子宫上皮组织中呈高表达，腹腔镜术中通过冲洗使盆腔内环境得以改善，再给予醋酸亮丙瑞林使异位子宫内膜进一步萎缩吸收，从而降低血清HE4、CA125、CA199水平。另外，本研究术后1年随访发现观察组复发率低于对照组，受孕率高于对照组，说明醋酸亮丙瑞林能抑制病灶扩张，吸收坏死病灶，加速组织修复，从而防止病情复发，提高妊娠率。

综上所述，腹腔镜联合醋酸亮丙瑞林可改善EMS合并不孕症患者性激素水平，降低MMP-9、TIMP-1、HE4、CA125、CA199水平和复发率，改善临床症状，提高受孕率，具有较好的临床应用价值。