剖宫产术中预防性应用透明质酸防治盆腹腔粘连效果及对血清MMP9、TGF-β1表达的影响

张凌云 刘 晓 尉云涛

青岛市胶州中心医院(266300)

剖宫产可有效解决难产或合并其他产科症状[1]，是当前挽救胎儿及孕产妇生命的有效手段。由于生理、心理及社会因素的影响，我国剖宫产率持续升高[2]。盆腹腔粘连是其常见并发症，临床表现主要为下腹部坠胀、疼痛、腰骶部酸痛以及月经失调，严重者可导致胎儿畸形或流产[3]。剖宫产术时有效预防盆腹腔粘连是临床关注问题。本文探究透明质酸对剖宫产患者术后盆腹腔粘连的影响以及血清相关因子变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2019年8月在本院行剖宫产术患者428例，随机分为治疗组和对照组各214例。纳入标准：符合剖宫产指标；无不良妊娠、宫腔操作史。排除标准：合并肝肾功能异常、精神障碍；有盆腹腔粘连病史或子宫附件病变；对本研究所用药物过敏。本研究经本院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组常规术前治疗及剖宫产手术，均由本院同组医师执行，手术及麻醉方式，包括切口、出血量以及基本用药等均无差别。治疗组在此基础上加用透明质酸凝胶(上海生物制剂有限公司)，胎儿及胎盘娩出后，取2ml涂于宫腔内，并于切口缝合后取4ml涂于腹腔及周围组织处[4]。其余操作与常规剖宫手术相同。对照组未做此处理。

1.3 粘连判断标准

排除患者呼吸减弱疾病，平静呼吸时彩超诊断腹壁正常区域腹壁下脏器平行滑动是否在1cm内。阳性：腹膜连续性中断。腹壁下脏器活动度：①深呼吸时内脏滑动距离<2cm，或自发性内脏滑动距离<1cm；②不同层面的脏器呈现不运动或角运动情况。粘连脏器变形：利用重力作用从不同角度观察内脏滑动时相应脏器出现变形或考虑患者子宫、肠管或肝脏与腹壁直接粘连。满足以上任一条件即可确诊为粘连阳性。

1.4 观察指标

根据美国生殖协会改良评分标准[5]，将盆腹腔粘连分为无、轻、中、重4级：①无，0分，无粘连。②轻度，1分，膜状，<手术创面25%；2分，膜状，为手术创面25%～50%；③中度：3分，膜状，>手术创面的50%；4分，致密，<手术创面的25%。④重度，5分，致密，为手术创面25%～50%;6分，致密，≥手术创面51%。分别于手术前及术后7d取患者空腹静脉血，检测红细胞聚集指数、血细胞比容以及全血粘度。记录并对比2组术后阴道流血时间、流血量以及首次月经恢复时间，术后流血量采用称重法及目测法测量垫巾血液，出血量(ml)=增加重量/1.05，B超测量子宫内膜厚度。检测并对比2组术前与术后7d血清粘连相关指标，包括纤维粘连蛋白(FN)、IV型胶原蛋白(CIV)、转化生长因子-β1(TGF-β1)，基质金属蛋白酶-9(MMP-9)与基质金属蛋白酶-2(MMP-2)，白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、细胞坏死因子(TNF-α)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

治疗组年龄(28.2±2.1)岁(22～36岁)，孕(39.1±0.3)周(36～41周)。对照组年龄(28.3±2.2)岁(23～35岁)，孕(38.9±0.4)周(37～42周)。两组年龄、孕龄比较无差异(P>0.05)。

2.2 术后盆腹腔粘连情况

治疗组术后粘连发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后盆腹腔粘连情况比较[例(%)]

2.3 手术前后血流学指标

手术前两组红细胞聚集指数、血细胞比容以及全血粘度比较无差异(P>0.05)。术后两组均升高(P<0.05)，但治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 术后阴道流血及月经情况

治疗组术后阴道流血时间、流血量以及首次月经恢复时间均低于对照组，子宫内膜厚度大于对照组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组手术前后血流学指标比较

表3 两组术后阴道流血及月经情况比较

2.5 手术前后血清粘连相关因子及血清蛋白酶水平

两组FN、CIV、TGF-β1等血清粘连因子水平术后均较术前升高，但治疗组低于对照组；血清MMP9及MMP2水平较术前升高，且治疗组高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后血清相关指标比较

*与术前比较 P<0.05

2.6 手术前后炎性因子水平

两组术后IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子水平均较术前升高，但治疗组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后炎症因子水平比较

3 讨论

剖宫产属非自然分娩方式[6]。由于有创性和特殊手术部位，极易发生感染，其中盆腹腔粘连是最常见的并发症[7]。且一旦发生盆腹腔粘连，机体会出现不同程度的月经不调、不孕甚至器官病变[8]。故降低剖宫产术后盆腹腔粘连的发生率是当前临床研究重点。

透明质酸是一种糖胺聚体[9]，细胞外基质的主要成分之一，广泛分布于结缔组织、上皮组织以及神经组织。可调节血管壁的通透性、调节蛋白质、维持纤维系统平衡以及促进伤口愈合。有研究显示[10]，透明质酸可有效控制炎症反应从而预防感染、调节子宫血运、预防盆腹腔粘连的发生。本研究显示，治疗组粘连发生率明显低于对照组，术后阴道流血、流血量以及首次月经恢复时间均低于对照组，子宫内膜厚度大于对照组。提示加用透明质酸可有效降低剖宫产术后盆腹腔粘连发生率、缩短阴道流血时间及流血量、快速修复子宫内膜。研究表明[10]，透明质酸具有止血作用可促进伤口愈合。本研究手术后两组红细胞聚集指数、血细胞比容以及全血粘度等血流学指标较治疗前均升高，且治疗组低于对照组。提示，两组患者剖宫产后上述血清学指标均会升高，但加用透明质酸可有效改善血流学指标。

MMP主要参与机体细胞外基质的分解[11]，其中MMP2、MMP9可通过分解细胞外基质，降低胶原纤维的含量使宫颈扩张、变软进而促进胎膜破裂、分娩及产后子宫恢复。而低水平的MMP9可使蛋白水解活性降低导致子宫内膜纤维化，形成盆腹腔粘连[10]。临床中与盆腹腔粘连发生有关的指标较多，其中血清FN及CIV、TGF-β1可促进结缔组织的生成，是较敏感且常用指标。上述血清学指标可作为盆腹腔粘连的检测指标[12]。本研究显示，治疗组血清MMP9、MMP2水平，及FN、CIV、TGF-β1等各项血清粘连指标较手术前均明显升高，但治疗组血清粘连因子水平低于对照组，MMP9、MMP2水平高于对照组，发挥预防粘连的作用。另外，在造成盆腹腔粘连的诸多因素中[13]，炎症是最常见的一种。IL-6、IL-10、TNF-α是反映机体炎性应激活动指标，当机体发生感染时因子会被激活，激发自身免疫。本文观察了两组患者手术前后各炎性因子的变化，结果显示两组患者手术后炎性因子水平均发生波动，但治疗组低于对照组。提示，剖宫产术加用透明质酸可有效降低妇女炎性因子水平、控制炎症。

综上所述，透明质酸用于剖宫产术可有效降低炎性因子及粘连相关因子水平，缩短术后阴道流血时间及流血量，快速恢复子宫内膜，有效改善患者血流学指标，降低患者盆腹腔粘连发生率。但本研究样本量较少，今后应加大样本深入探究临床应用价值。