腭裂术后患者发音时表情扭曲与构音的关系研究

艾皮孜古丽·亚库普 亚尔肯·阿吉 吴言辉 路利丹 许辉

1.新疆维吾尔自治区人民医院口腔颌面外科 乌鲁木齐830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院口腔科 乌鲁木齐830001

正常的腭咽闭合功能是获得正常语音的先决条件[1]。获得良好的腭咽闭合功能，恢复患者正常的语音能力是腭裂整复手术的最终目的[2-3]。目前仍有很大比例的腭裂患者术后存在高鼻音、鼻漏气、代偿性构音等语音障碍及鼻/面部表情扭曲等代偿性发音行为[4-6]。鼻/面部表情扭曲是一种腭裂患者下意识的补偿性行为，患者努力限制鼻孔和其他面部肌肉以抑制鼻漏气，试图减轻鼻漏气引起的异常语音[7]。目前有关腭裂术后患者发音时面部表情扭曲与构音关系的研究比较缺乏，本研究通过分析98例腭裂术后患者发音时面部表情扭曲状况，探讨其病因机制，为预防和治疗提供参考。因为鼻漏气可发生于所有压力性辅音上[8]，而表情扭曲是对鼻漏气的一种代偿[9]，所以本研究重点分析压力性辅音对应的表情扭曲情况。

1 材料和方法

1.1 研究对象的选择

选择2017年9月—2019年12月在新疆维吾尔自治区人民医院口腔颌面外科就诊的腭裂术后存在腭咽闭合不全或腭瘘的患者为研究对象。纳入标准：1）腭裂术后至少半年以上；2）经腭咽闭合功能检查诊断为腭咽闭合不全或存在腭瘘；3）发音时有表情扭曲；4）无听力及智力异常；5）年龄≥5岁。排除标准：1）综合征型唇腭裂患者[10]；2）年龄<5岁；3）上呼吸道感染患者；4）存在严重的牙列畸形及影响语音功能的其他畸形；5）已接受过正式语音训练；6）录像资料不全。

腭咽闭合功能检查方法为常规检查、语音测试（主观判听方法）并辅以电子鼻咽纤维镜检查。常规检查：咽腔深大，软腭长度不足，软腭及咽壁肌肉运动不良；语音测试：有高鼻音和鼻漏气；鼻咽纤维内窥镜检查：发音时腭咽部不能达到生理闭合。本研究共选择98例患者为研究对象，其中单纯腭咽闭合不全33例，单纯性腭瘘14例，腭咽闭合不全合并腭瘘51例；男性42例，女性56例；年龄5~26岁，平均（9.95±4.51）岁。

本研究已通过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批（新疆区医院伦理委员会KY20180-3710号）；所有受试者或直系亲属均签署同意参与研究的知情同意书。

1.2 研究设备和材料

录像设备：摄像机为SONY HDR-CX900数码摄像机，画幅为1/5.8。

语音测试材料：选择新疆维吾尔自治区人民医院自编的腭裂语音理解度测试词表[4]作为测试材料，将该词表提前录制成跟读语料。

1.3 语音及表情扭曲的评估方法

用同一台录像设备对所有研究对象进行录像。要求录像时环境安静，录像机与研究对象面部的距离为1 m；患者自然端坐，体位舒适，精神放松；跟读语料时要求语速自然，音量适中，语音样本重复2次，录像数据以MPEG4-AVC/H/264格式保存。

由2名高年资唇腭裂治疗医生作为评价者，分别观看录制的视频，标注每个患者所有压力性辅音的错误类型，将辅音的错误类型分为省略、弱化、代偿和替代[5]；同时标注每个患者所有压力性辅音所对应的表情扭曲情况。表情扭曲分为2种情况[11]：1）鼻部扭曲，即表情肌肉的扭曲局限于鼻翼及鼻梁部，表现为鼻翼及鼻梁部肌肉的代偿性煽动和皱缩（图1A、B）；2）面部扭曲，表情肌肉扭曲的范围扩展到前额部（图1C、D）。

图1 鼻部扭曲（A、B）和面部扭曲（C、D）Fig 1 Nasal grimace（A，B）and facial grimace(C，D)

1.4 数据分析

压力性辅音按构音方法分为塞音、擦音和塞擦音；按构音位置分为双唇音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌面后音、舌根音和喉音。以Kappa检验评价2名评价者间一致性及各评价者自身可重复性。应用SPSS 19.0统计学软件，对患者发所有压力性辅音时所出现的面部扭曲情况采用频数、频率、均数±标准差等进行统计学描述，分别按照构音方法、构音位置的特性进行数据分析。

2 结果

2.1 评价一致性检验

2名评价者的评估结果比较，评价者间的一致性为0.92（P<0.01），提示评价者间具有良好的一致性。第1次评价结束后2周，随机选取30名患者的录像进行重新评价，同一评价者前后2次的评价结果进行比较，Kappa值为0.94（P<0.01），提示评价者具有良好的自身可重复性。

2.2 不同发音方式的辅音所对应的面部表情扭曲情况

本研究中98例腭裂术后患者面部表情扭曲动作在不同发音方式的辅音中的发生率见表1。由表1可见，按构音方式来分，发塞音时出现鼻部扭曲的发生率最高，为57.14%（56/98），其次是擦音，为51.02%（50/98），塞擦音最低，为35.71%（35/98）；而面部扭曲的发生率从高到低依次为塞音（42.86%，42/98）>擦音（38.78%，38/98）>塞擦音（30.61%，30/98）。

2.2.1 塞音 发塞音时出现表情扭曲的发生率最高，鼻部扭曲和面部扭曲的发生率分别为57.14%（56/98） 和42.86% （42/98），在 发/b/、/p/、/d/、/t/、/g/、/k/、/q/音时均可发生，鼻部扭曲和面部扭曲的发生率从高到低依次为/p/>/b/>/t/>/k/>/q/>/d/>/g/。

2.2.2 擦音 发擦音时出现鼻部扭曲和面部扭曲的发生率分别为51.02%（50/98）和38.78%（38/98），仅次于塞音，在所有擦音都可以出现；鼻部扭曲和面部扭曲的发生率从高到低依次为/s/、/ʃ/、/z/、/x/、/ʁ/、/h/。

2.2.3 塞擦音 发塞擦音时表情扭曲的发生率较塞音和擦音低，分别35.71%（35/98）和30.61%（30/98），其中发/ʧ/音时鼻部扭曲和面部扭曲的发生率均高于/ʤ/音。

2.3 不同构音位置的辅音对应的表情扭曲情况

98例患者按构音位置出现表情扭曲的情况见表2。由表2可见，出现面部表情扭曲发生率最高的是双唇音，鼻部扭曲和面部扭曲的发生率分别是57.14%，42.86%；发喉音时面部表情扭曲发生率最低，分别为11.22%和5.10%；发其他辅音时，鼻部扭曲发生率依次是舌尖中音>舌面后音>舌尖前音>舌根音>舌面音，面部扭曲发生率差异不大，舌尖中音较高，舌根音较低。

表1 表情扭曲在不同发音方式的辅音中的发生情况Tab 1 Distortion of facial grimace in consonants with different articulation manners

表2 面部表情扭曲在不同构音位置的辅音中的发生情况Tab 2 Distortion of facial grimace in consonants with different articulation places

3 讨论

腭裂术后患者常伴有共鸣异常和构音异常，表现为过高鼻音、鼻漏气、代偿性构音及表情扭曲等[12-13]。鼻/面部表情扭曲是一种腭裂患者下意识的代偿性行为，患者试图通过鼻翼和其他面部肌肉的代偿性皱缩来抑制鼻漏气，试图提高口腔发音所需压力。表情扭曲有不同的程度：鼻翼到面中部肌肉扭曲，以及到前额部肌肉扭曲[7,14]。本研究将表情扭曲分为鼻部扭曲和面部扭曲。临床上，因为声音的强弱和语速在一定程度上会影响表情扭曲的程度，所以将语音测试词表提前录制成跟读语料，所有研究对象戴耳机跟读语料，以尽可能减少语速和音强的影响。

按辅音发音方式分析，本研究发现：面部表情扭曲的发生率从高到低依次为塞音>擦音>塞擦音，其中清塞音（送气音）/p/、/t/、/q/、/k/比其对应的浊塞音（不送气音）/b/、/d/、/g/表情扭曲的发生率高，可能与不送气音与送气音相比更易形成辅音省略有关。辅音的形成取决于阻碍气流的发音器官的部位及气流通过的形式，需要“成阻、持阻、除阻”3个过程[15]。成阻是指舌体某部位上举与硬腭或软腭构成阻塞和阻碍；持阻是指保持一定时间的阻塞以便口腔内蓄足一定量的气压；除阻是指构成阻塞的两个部分突然分开，强气流顺着释放出来，此过程类似于爆破音的发音方式[16]。不送气音除阻时只凭在口腔中遇阻时的气流，持阻过程较长，对口腔内压力的控制能力要求高，所以不送气音更易形成辅音省略[17]。送气音易出现弱化，辅音气流弱化的患者通常有正常的构音位置和方法，故弱化并不是错误的构音行为，仅由于口腔压力不足造成[15]，此时患者为减少鼻漏气，试图通过嘟唇、收缩鼻翼来增大鼻腔阻力，提高口腔压力，以试图提高语音清晰度[18-19]。有些患者除了鼻翼皱缩、煽动外还出现鼻根部表情肌肉扭曲和动眉等，这可能是患者为减少鼻漏气而采取的进一步代偿形式，其在塞音中的发生率也高于擦音和塞擦音。擦音中出现面部表情代偿的发生率仅次于塞音。塞音的发音有较强的气流压力感，更易被感觉到并被掌握，而发擦音的关键在于在正确的位置留下窄缝使气流摩擦而过，故擦音比塞音发音更难[20]。塞擦音中出现面部扭曲的发生率较塞音和擦音都低，可能是因为塞擦音是压力性辅音里最难发的音，塞擦音的前一半是塞音，后一半是擦音，先爆破后摩擦，需要持续的腭咽闭合[15]，所以比起擦音和塞擦音更多出现省略或代偿性发音，从而导致面部表情代偿运动的发生率也较低。

分析不同构音位置的辅音可以发现，腭裂术后患者出现面部表情代偿的发生率为双唇音最高，喉音最低，其他辅音包括舌尖中音、舌面后音、舌尖前音、舌根音、舌面音均可出现。双唇音时出现面部代偿的发生率最高，可能是因为双唇音发音部位靠前，患者容易模仿发音方法，并试图通过表情扭曲动作来加强口腔压力，试图提高语音清晰度。已有研究[15]发现：辅音随发音位置后移代偿加重、省略性错误的发生率升高。本研究中，仅从发音部位分类，未发现明显的与面部表情之间有关系，但是在同一种发音方式中，随发音部位后移，出现面部表情代偿运动的发生率有降低趋势，可能原因在于：随着发音位置后移，压力性辅音缺失，无鼻漏气，或者患者通过面部的代偿性动作无法代偿鼻漏气的发生，语音清晰度的改善效果不佳，所以患者采用辅音省略或代偿性错误发音方式而替代。

值得一提的是，患者利用这些面部表情肌的代偿运动努力补偿鼻漏气引起的口腔压力不足，试图使发音相对清晰；但是这些代偿动作是对目前腭咽闭合不全的代偿行为，还是术前因口鼻腔相通而形成的代偿性发音习惯在术后的习惯性表现尚不清楚；而且鼻漏气既可以是强制性的（有生理基础），比如腭咽闭合不全、腭瘘等，也可以是习得性的（没有生理基础）[8]，因此尚不能由这些代偿性发音动作而判断腭咽闭合功能。当腭裂术后腭咽闭合不全时，这些代偿性发音动作可能是继发性的，其严重程度可在一定程度上反映腭咽闭合程度[21-22]。腭咽闭合程度越差，鼻漏气越严重，表情扭曲的发生及其扭曲程度增加，但当鼻漏气达到一定程度时，患者会失去发爆破音所需的口腔气流压力，从而导致压力性辅音的省略、代偿或替代等语音异常[8,23]，此时患者不出现表情扭曲。有些患者为了掩饰或减少鼻漏气有意识地将音量放低，表现为嗓音弱化综合征（soft voice syndrome）[24]，这类患者没有出现明显的表情代偿现象。有研究[25]报道：表情代偿运动对语音效果没有帮助；但是本研究发现：辅音省略、代偿较严重的患者一般少有表情代偿运动，与有面部表情代偿运动的患者相比较，其语音清晰度相对较高，所以面部表情肌的代偿运动可能是另一种比较有效的代偿方式，在一定程度上有利于提高语音清晰度，但仍有待证实。

综上所述，表情扭曲动作是腭裂术后患者常常伴有的一种不良发音习惯，是对鼻漏气的一种代偿，可出现于所有压力性辅音的发音过程中。表情扭曲的发生对语音清晰度的提高有没有帮助，尚有待进一步证实。当腭咽闭合不全达到什么程度会引起表情代偿动作的发生，而不是出现辅音的省略、替代等代偿，以及哪些因素会影响表情代偿运动的发生仍有待进一步研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。