急性肾病与肝硬化

宦红娣

2012年，国际肾脏病基金会(NKF)改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了急性肾损伤(AKI)的临床实践指南[1]，该指南统一了成人和儿童AKI的诊断标准，AKI定义为以下任何一项：48 h内血清肌酐(SCr)升高 ≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/ L)；或已知或推测在过去7 d内SCr升高超过基础值1.5倍；或每小时尿量<0.5 mL/kg持续6 h。2015年，国际腹水俱乐部(ICA)接受肝硬化患者采用KDIGO指南中AKI的肌酐诊断标准[2]；而对于重症监护病房(ICU)外的患者(因为尿液留取不准确)或晚期肝病患者(通常存在少尿)，常不采用尿量标准；但重症患者中，对于肝病患者和无肝病患者，尿量标准似乎同样适用[3]。慢性肾脏病(CKD)则定义为持续超过3个月，具有“影响健康”的肾脏损伤(指肾脏结构或功能的异常，而非估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低)或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。基于血肌酐和尿量的AKI分期系统导致AKI在病因和预后方面有很大的异质性；而基于eGFR的CKD分期系统过高估计了CKD的患病率，尤其是老年患者；两者均存在一定的局限性。AKI和CKD在某些时候相互联系，是同一疾病的连续进程，而从AKI到CKD的过渡阶段，现在有了新的名称：急性肾脏病(AKD)。急性透析质量倡议组(ADQI)提出AKD的定义及分期标准，AKD是指包括任何导致肾功能损害的疾病，包含AKI，或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)或GFR下降>35%或血肌酐>50%，且时间不超过90 d。ADQI提出将AKI持续超过1周定义为AKD[4]，主要是因为KDIGO指南中有关AKI管理的大多数建议都针对疾病的早期阶段(第1周)，并且在病程后期(但仍在CKD之前)需要采取不同的策略。AKD可能在没有任何AKI证据的情况下发生，因为变化幅度太小或演变太慢而无法满足AKI标准；在AKI发作结束后，AKD也可能持续存在。与不伴AKI的AKD相似，AKI后AKD患者比肾功能恢复的AKI预后更差[5]。

为什么需要引入AKD的概念？有研究发现，肾脏结构和(或)功能有异常，但未达到AKI的诊断标准，仍对患者健康产生重大影响。James等[6]发现在加拿大艾伯塔省的110万居民中，无AKI的AKD很常见(每100人中有4.4例)，与无肾脏疾病者相比，罹患新的CKD和终末期肾脏疾病(ESKD)的风险大约高5倍，死亡风险高3.5倍。此外，肾活检证据显示，AKI、AKD不伴AKI和无AKD及AKI的患者病理损伤分布存在不同[7]。AKI患者急性肾小管坏死常见，几乎是AKD不伴AKI患者的2倍(30.8% vs 16.0%)；而AKD不伴AKI者急性小管间质性肾炎更为常见(52.0% vs 30.8%)。实际上，在303例活检有急性组织学异常的患者中，有90%符合AKD标准，只有65%符合KDIGO的AKI诊断标准。尽管AKI患者的病理学异常更为严重，但不伴AKI的AKD患者仍有病理学异常。和迅速恢复的患者相比，败血症导致的AKI患者，持续存在48 h以上肾功能不全者有持续的炎症和促凝反应，血管完整性丧失更为严重[8]。这些数据表明，和大多数AKI迅速恢复的患者相比，AKI与持续性肾功能不全(即AKI后AKD)的患者具有独特的生物学表型。

表1 AKD的分期

图1 AKI、AKD和CKD的关系

诊断AKD的标准包括用于CKD诊断的eGFR标准、AKI的诊断标准及肾脏损害的标志物，如尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，或新型标志物，如中性粒细胞明胶酶相关的脂蛋白(NGAL)等[9-11]。重要的是，AKD可能是“伴” AKI、AKI“后”或“不伴” AKI。48 h内恢复的 AKI 预示快速逆转的 AKI；对于已存在 CKD 的患者，AKI 将加重 CKD 患者的病情，在 CKD 基础上引起 AKD 并很可能导致肾脏病进展。AKI 分期直接引申至 AKD 分期，AKD 患者可能进展至 CKD。

最近，有专家提出，在肝硬化患者中对于不符合AKI或CKD诊断的肾功能异常，可引入AKD的诊断，无论之前有无AKI发作[12]。Tonon及其同事[13]对门诊肝硬化患者的研究发现，AKD总体上很常见，272例不伴AKI的患者中有80例(29%)AKD，约4倍于伴AKI或AKI后的AKD。其中52.5%的AKD患者康复，35%死亡，其余的发展为CKD。感染导致了20%以上的病例，而近一半的病例无任何诱因。鉴于该人群中的死亡率或发展至CKD的比例较高，必须进行仔细的评估和随访。患有晚期肝病的患者(如患有晚期心脏病的患者)极易患AKD；不伴AKI的AKD患者大多在门诊出现，因此，肝病医生和全科医生应意识到并识别出这些患者，并可从随访中获益(如AKI的病因和严重程度等)[14]。

AKD的结局包括恢复、反复的AKI、AKD的进展和(或)死亡；AKD持续超过90 d可认为进展为CKD。AKD 的恢复可认为是 KDIGO 指南中 AKI 最高分期后状态，可根据血肌酐水平、GFR、肾脏损伤或修复的生物标志物和(或)肾脏储备功能恢复等进行细分。AKD患者的远期预后，可能受所接受的治疗不同而有所不同。目前关于AKD的基础和临床研究甚少，其流行病学研究相对滞后，Chu等[7]根据可获得的血肌酐测量值，并根据AKD标准将患者分为AKI、AKD(伴和不伴AKI)、非AKD组，结果显示与无AKD或AKI的患者相比，那些达到AKD诊断标准的患者肾活检时血肌酐水平较高，住院期间血肌酐峰值也较高，需要肾脏替代治疗的可能性最大，住院时间最长、花费最多。那些符合AKI标准的患者出院时肾功能水平最低，其次是有AKD但无AKI的患者。

在今后的临床工作中应重视AKD的相关研究[15-17]，如正确识别不同情况下(如社区、急诊、医院)AKD的发病率特点；AKD进展至CKD的相关临床特征；制定合理的诊疗方案(包括那些符合AKD但不伴有AKI或CKD的患者)；评估和监测AKD的预后等，为各种急慢性肾脏疾病提供合理的治疗方案，促进良好的短期和长期预后改善。

总之，AKD的概念和分期的提出有利于加强AKI和CKD相互关系的研究，同时有利于流行病学研究的开展，未来的研究应致力于发现与AKD患者(伴或不伴AKI)预后相关的新生物标志物。