临床药师在呼吸内科实施药学干预的实践探讨

杨 洋，李 刚，张增珠，徐劲松，樊托迎，肖汉扬，王占科△

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院，浙江 宁波 315043；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院，江西 南昌 330046)

国家卫生健康委员会联合中医药管理局于2018年11月发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，文中指出，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节，各级卫生健康行政部门和各类医疗机构必须高度重视药学服务，加快药学服务转型，进一步实行药学服务模式的“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。为进一步履行临床药师职责，提升服务能力，促进药学服务贴近患者、贴近临床，中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院(本院)临床药师不断深入呼吸内科药物治疗的各个环节，对存在的或潜在的合理用药问题实施干预。本研究通过回顾性分析临床药师在呼吸内科的药学干预成功实例，探讨药学干预的切入点，为药学同行提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2019年临床药师在本院呼吸内科实施药学干预的成功实例为研究对象。排除不针对特定患者的药学干预及与合理用药问题无关的干预。制定Excel表格，记录干预对象、用药问题、药学干预措施及干预类型等。

1.2药学干预方法

1.2.1药物重整及建议 临床药师负责监护呼吸内科4张床位，在患者入院24 h内，通过问诊、查看既往病历及自带药品等方式获得其入院前用药史，并与入院后医嘱进行比对，分析患者入院前后是否存在合理用药问题，并就潜在的用药问题与临床医生或患者进行沟通。

1.2.2个体化药物治疗优化 临床药师参加经管床位的医疗及药学查房，分析患者药物治疗中存在的问题并与经管医生交流，重点包括抗感染药物治疗方案优化、特殊人群个体化用药及呼吸系统外疾病用药及等。

1.2.3不合理用药医嘱干预 依托病案质控系统在对全科患者进行用药合理性评价，如适应证、用法用量、疗程、相互作用等，发现不合理用药问题后及时与经管医生进行沟通并调整。

1.2.4医嘱执行准确性干预 查看医嘱执行单，通过静脉给药起始时间，判断药物滴速、间隔是否准确，输液间是否存在配伍禁忌，就存在问题为护理人员进行药学知识普及；核对口服药袋中药品与标识的一致性，对不一致的药袋提醒护理人员加强药品核对。

1.2.5患者用药依从性改善 参加医疗查房时注重对患者的用药观察，对潜在用药依从性差的患者，调查其既往用药及住院期间口服药物的服用情况，对用药依从性不好的患者，向其讲解疾病、药物相关知识及正确的用法用量，提高用药依从性。

1.2.6药物不良反应处置 临床药师负责全科药品不良反应的报告与监测工作，临床出现药品不良反应后由经管医生向药师反映，药师接到报告后进行药品不良反应信息采集，评价不良反应与可疑药品的时间相关性和因果相关性，根据评价结果为临床提供处置建议，并上报不良反应监测网。

2 结 果

2.1患者基本信息 共收集药学干预成功实例107例，其中男56例(52.34%)，女51例(47.66%)，平均年龄(64.6±17.9)岁。主要诊断情况见表1。

表1 患者主要诊断情况

2.2干预对象分类 107例药学干预案例中，对医生干预68例(63.55%)，对患者干预21例(19.63%)，对护士干预16例(14.95%)，对药师干预2例(1.87%)。

2.3涉及药物种类 药学干预涉及药物129种，排名前3位的分别是呼吸系统用药、抗菌药物及心血管系统用药，占干预总数的70.54%。见表2。

表2 涉及药物种类

2.4药学干预类型 107例药学干预中，依从性改善和药物重整33例(30.84%)，医嘱准确性干预和不合理用药干预32例(29.75%)，个体化药物治疗优化27例(25.23%)，药物不良反应处置15例(14.02%)。

2.5典型药学干预实例 典型干预实例共7例，包括药物重整及建议、个体化药物治疗优化、不合理医嘱干预等。见表3。

表3 典型药学干预实例

续表3 典型药学干预实例

3 讨 论

3.1依据服务对象提供个性化药学干预

3.1.1对医生干预以沟通为主 呼吸内科住院患者以中老年居多,多合并基础疾病,病程长[1]，医生在实际诊疗过程中往往重点关注诊断及对症治疗，对于药物用法用量、不良反应、注意事项及禁忌可能会兼顾不全[2]。药学干预是一个沟通交流和持续改进的过程，药师要以学习者和协助者的角色为医生服务，尊重他们，虚心请教，适当提出建议，让医生逐渐接受并认可药师的工作。107例药学干预实例中，对医生实施干预58例，其中个体化药物治疗优化建议27例，药物不良反应处置15例，不合理用药医嘱干预14例，药物重整及建议12例。临床药师在实施药学干预前应做好准备工作，结合患者病情及药物治疗进展，避免依据药品说明书照本宣科的药学干预，为临床进行高质量文献检索更有助于临床对药学干预的采纳。

3.1.2对护士干预重在药学知识普及 护士是药物治疗的执行者，承担观察药效和药物不良反应责任，与患者接触最密切[3]。护士的药物应用能力影响到药物临床疗效，充分掌握药物相关知识，才能在药学理论指导下合理用药，而不是简单地、被动地、呆板地执行医嘱[4]。107例药学干预实例中，对护士干预16例，其中滴速不当7例，给药间隔不当5例，药物保存不当2例，药物查对不严1例，静脉给药序贯安排不当1例。药师就相关问题涉及的药学知识对护理人员进行重点宣讲，如“盐酸万古霉素滴注时间不少于60 min、左氧沙星注射液与丹红注射液序贯滴注应冲管、亚胺培南西司他丁钠应每隔8 h给药1次而不是每天3次”的原因，同时与护士长进行沟通，举一反三，对存在的问题在全科进行整改。

3.1.3对患者干预侧重于改善用药依从性 呼吸内科住院患者大多具有年龄大、基础疾病多、服药种类多的特点，正确用药需要临床药师的指导，以提高患者用药依从性，保证治疗效果[5]。107例药学干预实例中，对患者干预21例，其中因用药依从性不佳而出现用药不当达14例，如认为药物无效停用、担心不良反应而未规律服药、高龄独居老人用药不当等，另有4例患者院外自购并长期服用的药物为假药，造成患者病情发作频繁、难以控制。药师对患者宣教可采取循序渐进的方法，以哮喘患者为例，首先讲解哮喘的基础知识，阐述哮喘与药物的关系，再介绍药物的作用机制、用法用量，最后告知日常注意事项及哮喘的评估，同时对吸烟的患者进行戒烟动员，充分的用药宣教可增加患者的用药依从性，趣味性宣教更易于被患者接受。

3.2关注重点药物药学干预

3.2.1吸入制剂的用药宣教 吸入制剂在呼吸内科被广泛应用，医护人员由于工作繁忙导致吸入制剂宣教存在严重缺失，不正确的使用造成药物的巨大浪费，患者病情控制也受到影响[6]。吸入制剂的宣教包括药物知识讲解、装置使用演示、吸入技巧配合等，任何环节均可能出现用药错误，通过观察本院有吸入用药史患者吸药过程，发现吸入用药错误率高达70%。以较易掌握使用的噻托溴铵为例，部分患者不知道胶囊放置位置，部分患者放置好胶囊后未刺破，更有患者口服噻托溴铵胶囊。呼吸内科临床药师应熟练掌握吸入制剂的宣教方法并注重过程演示，针对有吸入用药史的患者，让患者先操作，药师观察并就不当操作适时纠正；针对无吸入用药史的患者，药师先演示用药过程，再由患者进行实际操作，药师观察并纠正不当操作，确保患者准确掌握用法。同时需加强对医生、护士吸入制剂宣教培训。

3.2.2抗菌药物的合理使用 呼吸内科医生熟悉疾病相关指南及诊疗进展，对于常见病原菌用药经验丰富，在抗菌药物治疗方案选择方面有独特的优势，但他们往往重点关注诊断及对症治疗，涉及特殊群体需要调整药物剂量的情况下容易别忽视[7-8]。本次药学干预所涉及的129种药物中，抗菌药物31种，干预多为协助临床优化抗菌药物治疗方案，如高龄患者个体化给药剂量制定、抗菌药物降阶梯治疗方案调整、药物不良反应处置及医嘱执行准确性干预等。提示药师应把抗菌药物的合理使用放在重要地位，不断加强对抗菌药物个体化给药、给药滴速与间隔调整、不良反应处置等用药细节相关知识学习，充分利用自身药学优势，协同医生做好抗感染药物治疗工作。

3.2.3呼吸系统疾病外用药 临床医生对本专科病种用药理解较好，而对其他专科的病种用药却不是很熟悉，这样对于药师来说，既是挑战也是机遇。挑战是药师对于本专科病种用药的理解在短时间内难以超越医生，机遇是如果药师努力学习其他专科用药，就某些疾病向本科医生提出可行性治疗建议，可很快发挥药师的作用[9]。本次药学干预所涉及的129种药物中，除抗菌药物及抗过敏药物外，约1/3为呼吸系统疾病外用药，如心血管系统用药、内分泌系统用药、止痛药等，干预的问题有使用含碘造影剂期间二甲双胍用药调整、高血压合并高同型半胱氨酸血症患者叶酸的补充治疗、痛风急性期非布司他不合理使用等。提示呼吸内科临床药师除学习本科室用药外，还需积极学习心血管、内分泌等内科用药，填补呼吸内科用药薄弱环节，更好地为临床提供药学服务。

3.3注重全程化药学服务

3.3.1重视药物重整 不完整的入院用药史可导致高达27 %的用药错误，了解患者入院用药史非常重要，实施药物重整服务可提高患者的依从性和满意度，降低药物不良反应的发生率，提高患者和医生的认识度，修正用药偏差[10-11]。呼吸系统疾病多合并高血压、冠心病、糖尿病等，容易出现用药错误，107例药学干预实例中，涉及药物重整及建议12例，其中入院医嘱药物遗漏4例，医嘱用药频次与患者实际用药频次不符3例，患者入院前用药错误3例。临床药师具有全面的药学知识，通过实施药物重整发现用药错误，并通过与医生沟通进行及时的干预和修正，可最大限度地避免药物不良反应的发生，提高药师在药物治疗中的参与度，下一步将以高龄患者为重点，加大药物重整力度，切实为临床医生查缺补漏。

3.3.2强化不良反应监测与处置 药师在药物不良反应监测中具有医生和护士不可替代的作用和地位，临床药师参与药物不良反应监测有助于及时应对，更有助于药学理论与临床实践相结合，提高药学服务水平[12]。临床发现的15例不良反应经临床药师处置后全部好转，其中9例建议停用可疑药物，6例经临床药师询问病史、查阅文献后修正了医生处置措施，1例因使用利奈唑胺抗感染无法停药，且皮疹程度较轻，建议抗过敏处理后继续用药。药师接到药物不良反应报告后，应仔细阅读患者药物治疗经过，细致排查可疑药物，深入床边进行药学问诊，从时间相关性、因果相关性2个方面评价可疑药物，再检索文献，总结可疑药物相关不良反应的处置措施并向医生反馈，并对后期转归进行监护。

3.3.3拓展药学监护 全程化药学服务就是在医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医务人员、患者及家属提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高用药安全性、有效性与经济性[13]。本院临床药师深入呼吸内科后，以药物重整及建议、个体化药物治疗优化、不合理用药医嘱干预、医嘱执行准确性干预、患者用药依从性改善、药物不良反应处置6个方面为切入点，以点带面，不断拓展药学监护内容，持续、主动地开展“以患者为中心、以合理用药为核心”的全程化药学服务，促进科室用药日趋规范、合理。同时，药师药学专业水平也得到了大幅提高，与医生、护士、患者的沟通能力得到了不断增强，并将此工作模式推广应用在其他科室，持续推进全院临床药学服务质量的提升。