基于疾病分级的医学本科生神经内科实习方案效果分析

张艺馨，胡 川，刘沁璘，谭 戈

(重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

临床教学是高等医学实践教学的重要组成部分，是培养合格医学人才的关键环节。加强医学本科生的临床教育，将之培养为合格的医生，已成为各大医科院校的必要责任[1-2]。近年来，医学教育改革的深入、大众化教育的普及、市场经济的成熟完善，给医学生临床实习带来巨大的冲击和影响，由于受毕业分配制度改革等原因的影响，一些医学毕业生的实习质量呈严重滑坡趋势，给学校、医院的教学管理带来了一定的难度[3]。而目前重庆医科大学实行的是以器官系统为主线的整合医学教学，这对医学本科生临床实习提出了更高的要求[4]。

因此，按照传统的实习教学很难满足学生的学习需要。如何在本科实习的4周内使学生获得更好的学习效果，作者提出了疾病分级实习，该教育模式打破传统的实习模式，不再固定床位，而是针对疾病进行学习。现将疾病分级实习模式用于临床实践效果分析如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2019年9—11月在神经内科的本科实习生47名为研究对象。采用抽签的形式随机分为传统实习组(23名)和疾病分级实习组(24名)。

1.2研究方法 传统实习组学生按照传统实习方法固定管理6张床位。而疾病分级实习组学生由教师按照疾病分级实习的要求指定床位实习。

1.2.1疾病分级 对照重庆医科大学神经病学本科临床实习教学大纲，参照医学整合课程教材《神经系统疾病与精神疾病》教科书及2019年临床执业医师《神经精神系统》考试大纲，结合神经病学教学专家意见及一些临床文献[5-8]。神经病学教研室将神经内科疾病分成三级进行学习，不再固定管理床位。

1.2.1.1第一级 主要是神经内科常见病及多发病：脑梗死(非大面积脑梗死)、脑出血、短暂性脑缺血发作、癫痫、脊髓病变、偏头痛、三叉神经痛、帕金森病、痴呆、多发性硬化、面神经炎、周围神经病等。

1.2.1.2第二级 主要是一些危重病：颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑出血伴脑疝形成、重症肌无力、癫痫持续状态、格林巴利综合征等。

1.2.1.3第三级 主要是疑难病和少见病：肌病、帕金森叠加综合征、运动神经元病、视神经脊髓炎谱系疾病、神经系统副肿瘤综合征、中枢神经系统性血管炎、神经系统遗传代谢性疾病等。

1.2.2实施方法 在实习的前2周，带领实习学生进行第一级疾病进行临床学习，第3周对第二级疾病进行临床学习，第4周对第三级疾病进行临床学习并复习。(备选方案：如果实习的第4周没有合适的疑难病和少见病，就对第一、二级疾病进行再次学习)。

1.2.3评价指标 4周实习结束后，两组学生参加出科考试，并进行满意度问卷调查(采用匿名制，但需要注明组别)。以出科成绩(百分制)及满意度结果对比评价2种实习模式的学习效果。

2 结 果

传统实习组学生出科理论成绩、操作考试成绩均低于疾病分级实习组，差异均有统计学意义(P<0.01)；疾病分级实习组学生病历书写成绩与传统实习组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。另一方面，传统实习组学生的教学满意度明显低于疾病分级实习组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。就管理病种来说，传统实习组学生共管理患者137例，疾病分级实习组学生共管理患者184例。两组学生管理每一级患者情况见表2。

表1 两组学生出科成绩及满意度比较

3 讨 论

临床实习是每一位医学生成为医生之前的必要经历。每一位医学生在结束了理论学习后均会进入实习阶段，只有接触了患者才能真正了解疾病。再好的专业知识，如果不能在临床上合理应用，那也只是纸上谈兵。因此，国内的各大教学医院均把临床实习作为教学的重中之重[9]。

但是，临床实习教学还存在很多问题。首先是临床实习教学模式过于传统，临床实习质量不高，不能随着社会和医疗的进步有所提高和创新，难以达到预期的教学目标[10]。本研究所出现的问题包括以下几个方面：首先，固定床位的传统实习很难满足教学的要求；其次，医学生就业越来越难，很多学生要不断去面试或试岗，这也占用了实习的时间；还有一部分学生已经考取了硕士研究生，实习仅是为了完成毕业的任务，这也使有些学生不重视临床实习；最后，教学医院的临床带教教师太忙，工作任务繁重，还有撰写论文和申报课题的压力，也没有过多的精力来对教学进行改革[11-12]。

实习学生在神经内科每一次出科，均会对教学提一些建议，教研室对学生的意见进行了整理，发现学生反映最多的意见就是“没有管理到教学大纲要求学习的相应疾病患者”。因此，实习生在临床没有遇见所有疾病，出科考试很难取得好成绩。同时，也影响了实习教学的满意度。

对于传统的神经内科本科实习，一般是将实习学生分到各个医疗组，管理固定的床位。比如：A学生管理1～6床，B学生管理7～12床。一直到实习结束，床位也不会有变化。目前，在国内很多医学院校也是采取这种模式。这样就出现了一系列的问题：比如A学生在实习期间，只管理了神经内科最普通和常见的疾病。在他实习结束后会向教师反馈因未管理过疑难疾病患者而认为自己未学习好。B学生在实习期间管理的均是疑难疾病患者，连续几周对他的患者进行全科疑难病例讨论。在他实习结束后向教师反馈对于常见病患者不知道治疗方法。因此，将疾病分级实习，由浅入深，更能满足实习学生的要求。

本研究围绕如何安排医学生本科临床实习，如何进行临床实习管理，才能让医学生获得最好的学习效果和满意度这一教学问题进行创新。本研究发现，相对于传统实习，疾病分级实习的学习效果更好，这就体现在其出科理论考试成绩和操作考试成绩明显高于传统实习组。两组学生病历书写成绩无差距，作者认为病历书写主要是考验诊断学的基本功，与临床实习疾病分级关系不大。另一方面，学生对疾病分级实习的教学更加满意(91.7%)，而传统实习的满意度仅有73.9%。疾病分级实习组学生满意的最主要原因是把教学大纲要求的疾病均进行了实习管理。循序渐进，由常见病、多发病开始，到疑难疾病为止，学生更容易理解和接受。所以，疾病分级实习学生取得的成绩更好。刘萍凤等[13]在护理临床实习中提出了护理分级管理的理念，使护理实习获得了良好的教学效果。马青川等[14]在临床检验带教中将不同层次的学生分级带教，也取得了不错的教学效果。但目前国内还缺少将疾病分级用于临床实习的报道。

虽然疾病分级实习对于学生有很好的效果，但本研究还是有一定的局限性。比如疾病分级只在本院神经内科进行，是否在其他教学医院也会取得同样的效果，还需要研究证明。而且，本研究进行了3个月，也就是3轮实习，是否每一轮的实习都会取得同样的效果，还有待进一步验证。

综上所述，疾病分级实习给传统的临床实习提出了考验，但只要有利于教学，教育工作者愿意大胆尝试，均可取得较好效果。作者希望更多的教学医院对临床实习进行同样的改革和创新，也希望医院其他的临床科室对疾病进行分级实习，相信一定有利于教学质量的提高。