对比剂过敏引发的Ⅰ型Kounis综合征1例报告

魏兰芳， 吴轶喆， 王惠歆， 陈瑶琳， 白英楠， 张国山， 郭新坤， 林佳雄， 樊 冰， 葛均波*

1.复旦大学附属中山医院厦门医院心血管内科，厦门 361006 2.复旦大学附属中山医院心血管内科，上海 200032

Kounis综合征(Kounis syndrome，KS)最早由Kounis和Zavras提出，被定义为过敏反应所致的急性冠状动脉综合征[1-2]。KS常被分为3种类型[1-2]：(1)Ⅰ型(占72.6%)，无冠状动脉疾病型，此型患者冠脉基本正常，无冠脉病变危险因素，患者可单纯由过敏反应引发冠脉痉挛，心肌损伤标志物可正常或升高；(2)Ⅱ型(占22.3%)，冠状动脉粥样硬化型，患者在冠状动脉粥样硬化基础上，由于过敏反应导致动脉粥样斑块破裂引发急性冠脉综合征；(3)Ⅲ型(占5.1%)，冠状动脉支架内血栓形成型，植入冠状动脉支架的患者于疾病发作时发生支架内血栓急性形成。KS的诊断主要依靠临床症状、体征、实验室检查、心电图动态改变、超声心动图及血管造影或冠脉CT血管造影(CTA)影像。

复旦大学附属中山医院厦门医院收治1例39岁女性KS患者，接受冠脉CTA检查时，注射对比剂后数分钟出现过敏性休克、心电图ST段抬高及心跳骤停，诊断为对比剂过敏诱导的冠状动脉痉挛引起的Ⅰ型Kounis综合征，现将该病例情况报告如下。

1 病例资料

1.1 发病原因 患者女性，39岁，因反复心悸、胸闷就诊于厦门医院门诊。既往有高血压病史，平素口服苯磺酸氨氯地平片(络活喜)，血压控制可。有花粉、利多卡因、粉尘等过敏史(曾行过敏原检测)；否认糖尿病及吸烟史。门诊心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，T波改变(图1A)。患者2018年9月13日行冠脉CTA检查，静脉注射对比剂碘普罗胺注射液(优维显370；拜耳公司，德国)后约5 min突发寒战、肢体颤抖、周身潮红，后出现短暂意识丧失。

图1 本病例不同时期心电图

1.2 现场急救过程 现场当即给予胸外按压，肾上腺素1 mg肌注、地塞米松10 mg静脉注射、氢化可的松200 mg静脉滴注等处理后，患者意识转清晰，但诉头晕不适，心前区疼痛。即刻(当日16时51分)行心电图检查，提示交界性心律，频发室性期前收缩，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联呈弓背向上型抬高1 mm，ST段在V1-4导联呈水平型及下垂型压低1～1.5 mm(图1B)。此时冠脉CTA影像提示未见明显狭窄病变，前降支中段可见心肌桥(图2)。当即给予硝酸甘油舌下含服，并予快速补液、抗过敏等治疗后，患者诉胸痛症状渐缓解，于当日17时10分复查心电图，示原抬高的ST段已基本回落至等电位线(图1C)，随即转入心内科病房进一步治疗。

图2 本病例冠状动脉CTA图

1.3 入院检查及确诊过程 入院后查生命体征：体温36℃，心率98次/min，呼吸22次/min，血压90/47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体结果：呼吸急促，周身颤抖，周身皮肤色红，躯干部可见皮疹，压之褪色，双肺呼吸音清，心率98次/min，心律不齐，可闻及期前收缩，未闻及杂音。急诊查肌钙蛋白T(troponin T，cTnT)0.036 ng/mL，肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)正常，乳酸7.33 mmol/L。4 h后复查上述指标：cTnT 0.201 ng/mL，CK-MB 3.9 ng/mL。静息状态下心脏超声未见异常。

结合患者发病过程、临床表现、辅助检查及心电图演变，考虑该患者为由对比剂引发的过敏相关的KS。入院后给予吸氧，心电监护，补液，抗过敏，控制心律失常等药物治疗。后随访患者无胸痛发作，仍有心悸(频发室性期前收缩)，皮疹消退，随访心电图未见ST段动态变化。24 h动态心电图示全程基础心律为窦性心率，平均心率82次/min，单个室性期前收缩10 476次(占总心率的9.3%)，部分呈二、三联律，未见缺血型ST-T改变。

2 讨 论

本病例在注射对比剂后短时间内出现胸闷、胸痛、意识丧失，心电图见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段呈弓背向上型抬高，并有交界性逸博心律、肌钙蛋白升高，而冠脉CTA未见明显狭窄病变，经抗过敏及扩冠等药物治疗后好转，考虑为一过性冠脉痉挛所致，符合Ⅰ型KS表现。文献[3]报道，对于此型患者，用心肌核素扫描可发现严重的心肌缺血表现，动态心肌磁共振也可发现KS患者的心肌受累。肥大细胞在KS的发生机制中起核心作用[4]。肥大细胞脱颗粒导致大量变应性炎症介质释放，如组胺、蛋白酶、白三烯及血小板活化因子等，这些炎症因子导致血浆外渗、组织水肿，引发过敏反应。肥大细胞可存在于全身各个组织，包括心脏和血管。有证据[5]证明，冠脉正常患者中Ⅰ型KS患者冠脉痉挛的发生是由肥大细胞活化所激发，而不是冠脉本身病变引起。Venturini等[6]则认为，冠状动脉肌桥是KS的触发因素，尤其是前降支中段肌桥(如本病例冠脉CTA检查所见)。冠状动脉肌桥可引起冠状动脉结构、内皮功能障碍及收缩期冠状动脉受压，导致肥大细胞的积聚，从而引发血管痉挛。然而在肥大细胞未被激活情况下，冠状动脉肌桥并不能诱发缺血及冠脉痉挛，说明心肌桥在KS的发生中起到桥接及触发作用。

KS的治疗主要包括两大方面：一是积极抗过敏治疗；二是针对急性冠脉综合征进行对症处理。但是KS又有其特殊性，因此药物的选择要慎重。β受体阻滞剂，由于其无α受体阻滞剂作用，可加重冠脉痉挛；阿片类药物，如吗啡，可促进肥大细胞脱颗粒，可加重过敏反应所引发的冠脉痉挛[7-8]。有文献[1, 9]提示，在KS患者的治疗中应慎用肾上腺素，因其可加重心肌缺血，延长QTc间期，并诱发冠状动脉血管痉挛和心律失常，这与传统的治疗过敏性休克的治疗理念似乎相悖，应引发临床医生思考及注意。而血管扩张剂，如钙通道阻滞剂和硝酸盐的应用，可解决过敏反应诱导的血管痉挛。故临床上要仔细识别KS，慎重选择药物。一般来说，KS预后良好，经过恰当及时的治疗是可完全康复的，这主要是由于Ⅰ型KS患者居多，单纯冠脉痉挛患者预后良好[2]。

综上所述，KS目前尚无系统的循证医学研究，有待更多临床病例积累，需要临床医生对其机制进行深入研究，从而为临床诊断治疗提供更多新的思路，扩宽临床视野。