微脉冲激光或传统格栅光凝联合康柏西普治疗糖尿病黄斑水肿的临床分析

陈彦茹，李明翰

厦门大学附属厦门眼科中心，福建厦门361000

糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是造成糖尿病患者视力下降的主要原因之一。DME的治疗方法包括激光，抗血管内皮生长因子药物（VEGF）和糖皮质激素。由于糖皮质激素可引起眼压增高和白内障，激光治疗容易造成组织损伤，目前玻璃体腔注射抗VEGF药物已成为DME的一线治疗[1]。但抗VEGF药物需多次注射，患者经济负担重。因此需要探究更安全、有效、经济的治疗方案。微脉冲激光对DME有一定疗效且对组织损伤较小[2-3]。该次研究纳入2017年1月—2019年6月DME患者98眼，研究577 nm阈下微脉冲激光联合康柏西普对比传统格栅光凝联合康柏西普及单纯药物治疗DME的效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入在该院确诊为DME的患者98例(98眼)。男性56眼，女性42眼。排除既往3个月内接受激光、抗VEGF、曲安奈德药物治疗及玻璃体视网膜手术者；排除严重屈光介质混浊及其他黄斑疾病者。随机分为577 nm阈值下微脉冲联合康柏西普组(A组)32眼、传统格栅光凝联合康柏西普组(B组)30只眼、康柏西普组(C组)36只眼。A、B、C组平均年龄 （57．2±10.2）岁、（59.25±10.8）岁、（60．6±11.3）岁，该研究获得所在单位伦理委员会批准及患者及家属知情同意。3组患者一般情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉消毒后，在距离角膜缘3.5～4.0 mm处垂直于巩膜进针，将康柏西普0.05 mL/0.5 mg（国药准字S20130012）注入玻璃体腔。每月1次，连续3个月为初始治疗。联合治疗组在完成初始治疗后2周进行1次激光治疗。微脉冲激光用法国光太Supra577Y激光机。先用连续波模式在血管弓外视网膜，以光斑直径100μm，曝光时间0.20 s，200 mw能量上调，致形成I级光斑，设为阈能量P值。再换为微脉冲模式，光斑直径100μm，曝光时间0．2 s，占空比5%，采用1/2阈能量P，多点扫描光凝整个水肿区。传统格栅光凝采用蔡司多波长激光机561 nm黄绿光连续波长，光斑直径100μm，曝光时间0.1s，功率为100～400 mw获得I级光斑，激光距黄斑中心凹大于500μm。

每月随访，当CMT≥300μm、黄斑区有视网膜内、视网膜下积液或RPE脱离者补充康柏西普治疗。

1.3 观察指标

所有患者均行BCVA、眼底照相和相干光断层扫描(OCT)检查。BCVA采用ETDRS视力表。OCT采用：①单次横断面扫描测量内界膜与视网膜色素上皮（RPE）之间的最小距离即黄斑中心凹厚度(CFT)，见图1；②黄斑中心凹行体积扫描，面积6.0×4.5 mm2，计算黄斑体积(MV)，见图2。观察治疗前、治疗后3个月、6个月、9个月、12个月的BCVA、CFT、MV及视网膜水肿和微结构改变，见图1，激光损害定义为局部反射增强、结构模糊或RPE脱离。

图1 黄斑中心凹视网膜微结构图

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件予以数据处理，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康柏西普年平均注射次数

A、B、C组康柏西普年平均注射次数分别为(6.3±0.9)、(6．5±1.1)、(8．6±2．2)次；差异有统计学意义（F=7.980，P=0.001），其中AC组与BC组组间差异明显，AB组间差异无统计学意义(PAB=0.017,PAC<0.001,PBC<0.001)。

2.2 治疗后不同时间点疗效对比

3组患眼治疗后BCVA均较治疗前提高，CFT、MV均较治疗前下降，各组内比较差异有统计学意义（P＜0.001）；组间BCVA、CFT、MV比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 治疗后不同时间点BCVA、CFT、MV变化（±s）

表1 治疗后不同时间点BCVA、CFT、MV变化（±s）

组别A组(n=32)B组(n=30)C组(n=36)基线BCVA（个字母) CFT（μm） MV(mm3)3个月BCVA（个字母) CFT（μm） MV(mm3)57.8±12.4 58.4±12.9 58.1±14.0 451.8±123.3 448.6±135.2 449.3±134.6 11.33±1.47 11.27±1.40 11.24±1.38(63.2±11.3)a(64.1±13.5)a(64.7±15.2)a(334.5±105.0)b(323.8±99.1)b(325.7±112.4)b(10.01±1.15)c(9.84±1.33)c(9.95±1.27)c

续表1

2.3 眼底改变

B组OCT图像可激光治疗处视网膜外层或RPE出现激光损伤，见图2，而A组未见激光损伤，见图3。

图2 某DME患者传统格栅光凝治疗后

图3 某DME患者微脉冲激光治疗后

3 讨论

VEGF是DME疾病进展的重要因子，目前抗VEGF制剂已广泛用于DME治疗。但约41%～64%的患者在单独抗VEGF治疗后仍需要补充黄斑激光[4]，因此药物联合激光治疗成为临床上探索的新治疗模式。

传统格栅光凝通过破坏高耗氧组织和改善血-视网膜屏障来减少渗液[5]，但会损伤光感受细胞和RPE。微脉冲激光能够选择性作用于RPE降低周围组织损害，还可调节生物因子减轻渗漏[6-7]。ReCaLL研究发现雷珠单抗联合微脉冲治疗DME在12个月时视力提升9.3个字母，CFT减少125μm,单纯雷珠单抗组提升5.86个字母，CFT减少105μm，组间差异不显著[7]。该次3组患者在治疗12个月时BCVA分别提升8.7、8.2、7.7个字母，CFT减少135.4μm、135.1μm、142.5μm,且MV随水肿消退下降，同样证实了无论是联合治疗组或单纯药物治疗组均可改善患者视功能及解剖结构,与李文清等[4]研究结果相近，且优于ReCaLL研究结果，可能缘于康柏西普作为重组融合蛋白较单克隆抗体片段功效更为强[8]。该次组间疗效无明显差异，但联合治疗组平均注药(6.3±0.9)、(6．5±1.1)次，明显低于单纯药物治疗组的(8．6±2．2)次，表明疗效相近情况下，联合治疗可以有效降低反复注药的风险及经济负担，与Olga等[7]结论一致。

既往研究[9]表明水肿较重时激光治疗效果较差，且康柏西普的血清半衰期为4～5 d，15 d后很难在血液中检测到，因此在初始治疗后2周进行激光治疗，可最大化发挥抗VEGF的作用减轻黄斑水肿，增加激光作用与视网膜的效能。

阈值下微脉冲激光的治疗占空比是至关重要的参数，既往学者建议使用30%～50%的阈值及5%%15%的占空比进行治疗[6,9]。李慧丽等[10]发现当占空比大于10%可见细胞损伤，因此该次采用50%阈值能量治疗，占空比5%，对黄斑水肿区域进行光凝，OCT随访可见积液吸收且未见激光治疗处视网膜各层激光损伤，而格栅光凝治疗的患者OCT可见视网膜局部反射增强、RPE隆起，因此微脉冲激光相较于传统格栅光凝更安全，这与既往微脉冲治疗安全性探索研究结果相似[3,6]。

综上所述，微脉冲激光或传统格栅光凝联合治疗与单纯药物治疗均可有效改善DME患者视功能、促进水肿消退，联合治疗可减少药物注射次数；微脉冲激光较传统格栅光凝安全性更高。但对联合治疗时机及激光参数仍需进一步多中心大样该次。