棉花上下托加压包扎用于膝关节置换术后的临床疗效观察

李旭伟 龚铁军 马 骥 吉福玲 钱 军*

（1.河西学院附属张掖人民医院；2.河西学院骨与关节研究所；3.河西学院临床医学院；4.张掖市骨科质量控制中心，甘肃 张掖 734000；5.甘肃省礼县第一人民医院，甘肃 陇南 742200）

人工全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）是治疗骨关节炎、类风湿性关节炎等骨科疾病的常用手段，疗效满意.但这种手术方式术中创伤大、出血多，导致术后患肢出现肿胀.术后肢体肿胀不仅影响术后早期功能康复，而且会导致下肢静脉血流停滞和深静脉血栓形成，在严重的情况下，栓塞可能会脱落并危及生命.因此，采取积极有效的包扎措施，对减轻术后肢体肿胀、促进肢体功能康复具有重要意义.为探讨棉花上下托在减轻TKA术后肿胀的应用价值，我院以全膝关节置换术后56例患者作为研究对象.现报道如下：

1 临床资料

采用2018.1～2020.11，河西学院附属张掖人民医院骨科56例TKA 患者，作为研究对象，都是诊断为膝关节退行性骨关节病变，接受首次单侧TKA术后患者.研究期间患肢未发生感染和深静脉血栓形成，以及无因其他疾病无法在24h内停止心电监护或转ICU治疗的.其中女性46名，男性10名，年龄53～72岁，平均年龄（62.32±4.19）岁.

2 方法

2.1 治疗方式

两组患者均给予连续硬膜外麻醉；手术由同一诊疗组医生完成，术前30分钟，静脉输液氨甲环酸1g，将电动充气式止血带置于患肢大腿根部，术中采用髌骨旁内侧切口入路，截骨及假体安放成功后，放置一根胶皮引流管，放置于膝关节髌骨上缘，大腿远端外侧，分层缝合切口，完毕后生理盐水50ml+氨甲环酸1g注射于关节腔，形成膝关节腔中度肿胀，减轻渗血.关闭引流管3h，3h后正压引流，不放置负压.包扎完毕（具体包扎方法见后述）后松止血带.术后给予24h静脉注射抗生素、口服止痛药止痛，同时进行预防深静脉血栓形成和早期功能锻炼.

A组患者术后里外包扎2层，第一步里边包扎膝关节前侧放置5块盐水巾，腘窝处垫2块盐水巾，绷带包扎；第二步外边采用棉花上下托加压包扎技术：从足趾到腹股沟以下5cm 处加压包扎；上、下托采用质地均匀、表面柔软，能覆盖整个下肢的全长，从足底开始至大腿中上段，伸直膝关节.TKA术后，患肢由内向外、由松到紧依次逐层加压包扎，每一圈绷带重叠1/3，需要适当调整而不出现皱纹，缠至适当层数，留出30cm左右，再将其一撕两部分，在其底部打结后，将此两半一正一反方向缠绕，打结固定.棉花托一般连续包扎3d.术后48h拔除引流管.术前1天、半小时静滴预防感染的抗生素（头孢唑林钠）. 手术后12h～24h 开始服用在抗血栓药物（左旋沙班，10mg，每日一次）.指导患者做主动股四头肌等长收缩、足趾屈和背伸运动等功能锻炼.在使用棉花托对患肢进行加压包扎时，通常需在腓骨小头骨突处特殊处理予以保护，以免造成腓总神经损伤，将患肢远端末梢毛细血管充盈时间、皮肤感觉作为重点观察，同时检查踝关节跖屈、背伸功能情况.B组患者术后，包扎同A组第一步.

2.2 研究方法

记录两组患者术前及术后第1，2，3，7天小腿周径（髌骨下极10cm处周径）了解患肢肿胀程度.

通过观察并记录术后第一天、第二天（6h，12h，24h，48h）切口引流量，比较两组患者膝关节引流量.

通过观察并记录TKA术前2组膝关节活动范围，术后第3天、第5天、第7天膝关节通过功能锻炼后能达到最大屈曲值，比较两组患者TKA术前、术后膝关节屈曲角度.

2.3 统计学方法

SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析.A，B 两组样本数据组间比较采用t检验，用± s表示，若P＜0.05，则两组间差异有统计学意义.

3 结果

术后两组患者小腿周径、切口引流量比较详细数据见表1-2.其中A组有3例患者术后12h内出现患肢疼痛剧烈，均在松解绷带后10分钟内症状缓解，再予以重新包扎.膝关节TKA术前、术后屈曲角度比较见表3.

表1 两组患者小腿周径的比较（cm，±s）

表1 两组患者小腿周径的比较（cm，±s）

组别A组B组例数28 28 tP术前30.11±0.74 29.99±0.74 1.936 0.063术后第1天30.81±0.81 31.15±0.71 2.295 0.03术后第2天31.74±0.80 32.23±0.65 2.828 0.009术后第3天32.95±0.48 33.40±0.61 3.025 0.05术后第7天31.86±0.68 32.30±0.48 2.950 0.006

表2 两组患者膝关节引流量的比较（ml，±s）

表2 两组患者膝关节引流量的比较（ml，±s）

组别A组B组例数28 28 tP术后6小时165.93±61.84 199.18±83.64 2.359 0.006术后12小时211.50±65.85 252.61±72.53 2.808 0.009术后24h 267.96±66.34 317.25±76.27 3.116 0.004术后48h 292.25±63.51 354.96±76.57 3.767 0.01

表3 两组患者TKA术前、术后屈曲角度比较（度，±s）

表3 两组患者TKA术前、术后屈曲角度比较（度，±s）

组别A组B组例数28 28 tP术前95.9±7.93 94.25±7.78 1.679 0.105术后第3天51.11±6.24 48.11±7.23 2.935 0.007术后第5天61.32±5.51 57.82±7.84 2.938 0.007术后第7天83.14±5.48 77.86±6.94 3.857 0.001

4 讨论

4.1 TKA术后患肢肿胀原因

TKA为治疗膝关节退行性骨关节病变的有效方法，术中出血及术后显性和隐性失血是TKA术后肢体肿胀的常见表现［3］.TKA术中需要使用止血带，然而在止血带释放后，下肢血管内血液灌注突然恢复通畅，这样就会造成增加术后出血量［4］.因TKA术中膝关节骨质表面截骨、松懈软组织；大量外用盐水冲洗，造成部分液体残留；术中肌肉牵拉均能造成炎症反应渗出，都会加重膝关节以下局部肿胀程度.TKA手术期间出血并不多，术后隐性失血量可超过51.3%［5］.研究证实，TKA后隐性失血量和肢体肿胀程度呈一定比例正相关，血液渗透到组织间隙，从而引起并使肢体肿胀程度加重［6］.

4.2 TKA术后患肢肿胀对肢体功能的影响

膝关节肿胀、术后失血是TKA术后影响患者早期康复锻炼的主要原因，但早期康复锻炼，可减少下肢深静脉血栓形成，减轻关节粘连，预防肌肉废用性萎缩.减轻下肢肿胀，控制术后失血量，成为TKA术后功能康复的重要条件.

4.3 棉花上、下托在全膝关节置换术后的应用

张宁［7］通过117例膝关节镜术后病人，采用棉花托逐层加压包扎技术，发现棉花托能使下肢的静脉受到被动挤压，防止深静脉过度扩张迂曲，促进血液回流的作用，避免下肢深静脉存在血液淤积，可有效缩短患者肿胀持续时间，减少下肢深静脉栓塞形成.张智慧等［8］通过对162例手术病人用弹性产品对手术部位外部包扎研究发现，采用适当的松紧度包扎可减少局部的淋巴液生成，从而控制手术切口内的渗液、渗血，手术部位组织肿胀程度得以减轻.Charalambides 等［9］将50 例TKA患者随机分为绷带普通包扎组和加压包扎组.结果表明，绷带加压包扎组术后出血量明显少于普通包扎组，说明术后加压包扎有利于控制创面出血，可以有效减少关节肿胀和关节积液，减少术后出血量.建议TKA术后创面加压包扎.张成龙等［10］通过60例弹力绷带对双侧膝关节置换术后包扎研究显示，在初次膝关节置换术后，应用弹力绷带从足底到大腿中部的包扎，能有效减轻术肢肿胀及术后失血，促进肢体屈伸活动恢复，有利于术后快速康复.

本研究小腿术前A、B组间数据对比下无明显差异，在TKA术后连续前3天以及术后第7天测量两组数据具有明显统计学意义（P＜0.05），棉花托从足底开始至大腿近端的棉花绷带加压包扎使得膝关节切口内出血明显减少，避免患肢过度肿胀，有利于患者术后的恢复.本研究A组术后引流血量较B组显著减少.因此，术后使用棉花托加压包扎能够有效减少TKA术后出血，不仅促进病人机能恢复，而且降低了因输血造成传播疾病风险的可能.

本研究TKA术前2组膝关节活动范围无显著差异，术后第3天患肢棉花托解除，A组术后膝关节屈曲范围较B组显著增大.刘俊等［11］通过23例弹性产品对手术部位外部包扎研究显示，弹力绷带主要起到自远端足底部至近端大腿跟部加压作用，可防止周围软组织再损伤、减轻膝关节水肿，促进其尽早屈伸功能恢复.

另外，同时进行主动股四头肌等长收缩、直腿抬高、足趾屈和背伸运动可以有效减少深静脉血栓的形成［12］.加强戒烟宣教，避免吸烟导致增高血液粘稠度，增加血栓形成几率［13］.

4.4 棉花托绷带使用术后注意事项

目前，棉花托加压包扎的松紧度在国内并一个没有精确的密度标准，由于病人胖瘦差异，术者及助手的操作方式不一致，产生的力度各不相同，若包扎太紧，肢体血液会出现循环障碍［14］.需要调节绷带松紧度，严密观察，至患肢疼痛缓解，再次评估后重新加压包扎，确保患者安全为原则.

综上所述，笔者认为，在切口缝合完毕之后，医用无菌敷贴覆盖伤口，止血带松开之前，使用棉花上托、下托从足趾到腹股沟以下5cm 处的加压包扎，可以减轻手术肢体的肿胀及术后失血，有助于膝关节功能早期康复.该方法具有操作简单，易于护理，成本低且舒适，适应性强，可塑性好，易于病人接受，可以带来一定的社会经济效益.可用于防止TKA 术后对患者产生负面影响，值得临床推广使用.