2 型糖尿病患者听力损伤的早发现研究

王红，周云飞

北京市东城区天坛社区卫生服务中心全科，北京 100050

糖尿病是成人最常见的慢性疾病之一。 根据最新的《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》，我国糖尿病的患病率已上升至11.2%， 也就是说有1.57 亿糖尿病患者。 糖尿病听力损伤是糖尿病微血管并发症之一，发病率约为35%~50%， 是常累及高频区的感音神经性耳聋[1]。 但是人们对糖尿病听力障碍的重视程度不够，常因此延误治疗并影响生活质量。 所以早期发现糖尿病听力损伤并加以干预是具有重要意义的。

纯音测听可以早于患者主诉发现听力障碍， 而畸变产物耳声发射则可以在纯音测听正常的患者中进一步筛查出早期耳蜗病变[2]。 所以该研究通过纯音测听及畸变产物耳声发射探索其在2 型糖尿病听力损伤早发现中的意义。

该研究选取2018 年4—10 月就诊于天坛社区卫生服务中心的39 例 （78 耳）2 型糖尿病患者及15 名（30 耳）健康体检者作为研究对象，试图从主诉及客观检查两方面着手， 提出早期发现2 型糖尿病患者听力损伤的手段和方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集就诊于天坛社区卫生服务中心的39 例（78耳）2 型糖尿病患者及15 名（30 耳）健康体检者。 观察组中，男性17 例，女性22 例；年龄47～79 岁，平均年龄(61.67±6.38)岁；根据主诉分为听力正常组54 耳(69.23%)和听力下降组24 耳(30.77%)。 对照组中，男性6 名，女性9 名；年龄45～78 岁，平均年龄(62.21±6.14)岁。

观察组中，2 型糖尿病诊断符合1999 年WHO 诊断和分型标准[3]，即典型糖尿病症状+空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或随机血糖≥11.1 mmol/L；无典型糖尿病症状+空腹血糖/餐后2 h 血糖/随机血糖不同日达到上述标准2 次。 对照组中，健康体检者空腹血糖＜6.1 mmol/L 且餐后2 h 血糖＜7.8 mmol/L。 两组均排除耳部外伤、其他内中外耳疾患及不能配合检查者。

1.2 方法

纯音测听：采用贝泰福纯音筛查系统，受试者坐在隔音屏蔽测听室内，分别测定双耳250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz 频率的听阈值。 根据1997 年WHO 的定义， 平均听力水平等于500、1 000、2 000、4 000 Hz4个言语频率的平均听阈值。 高频听力水平等于4 000、8 000 Hz 的平均听阈值。 任一耳平均听力水平＞25 dB定义为听力损伤， 任一耳高频听力水平＞25 dB 定义为高频听力损伤。

DPOAE 检测：采用Titan 耳声发射分析仪，在隔音测听室内检测。 嘱受试者保持安静及平静呼吸，头部静止不动，将探头置入外耳道，选择刺激的强度为L1=L2=65 dB SPL，F2/F1=1.22，记录频率范围为1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz， 并 在2F1~F2 处 记 录DPOAE 的幅值。 以反应幅值高出本底噪声3 dB 做为DPOAE 检出标准。

1.3 观察指标

①对观察组和对照组的受试者分别进行纯音测听。 计算观察组中主诉听力正常及下降的糖尿病患者纯音测听异常的比例， 再比较观察组中主诉与纯音测听间的差异。 ②选取观察组与对照组中纯音测听正常的受试者，分别进行DPOAE 检测，比较不同频率的幅值差异。

1.4 统计方法

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料以例数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异比较采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组主诉与纯音测听间的差异

观察组中，糖尿病患者共有78 耳，其中经纯音测听检查正常的有23 耳（29.49%），听力下降的有55 耳（70.51%）； 听力下降耳中， 高频听力下降的有51 耳（92.73%）。 主诉听力正常的54 耳中经纯音测听检查发现仍有32 耳（59.26%）听力有不同程度的损伤，主诉听力下降的24 耳中有23 耳（95.83%）存在听力障碍。 主诉与纯音测听间的差异有统计学意义 （χ2=24.645，P＜0.05），见表1。

2.2 两组各频点DPOAE 幅值比较

经纯音测听检查，观察组中有23 耳正常，对照组中有24 耳正常。 对两组受试者分别进行DPOAE 检测，任意一个频点两组幅值差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组各频点DPOAE 幅值比较[(±s)，dB SPL]

表2 两组各频点DPOAE 幅值比较[(±s)，dB SPL]

组别1 000 Hz 1 500 Hz 2 000 Hz 3 000 Hz 4 000 Hz 6 000 Hz观察组(n=23)对照组(n=24)t 值P 值-0.72±5.96 5.53±4.70-3.999＜0.05-1.20±7.70 6.33±5.63-3.840＜0.05-2.20±7.74 7.93±6.22-4.951＜0.05-6.47±8.98 3.95±4.67-4.959＜0.05-8.32±9.77 1.03±5.29-4.053＜0.05-21.89±10.50 5.88±7.72-10.360＜0.05

3 讨论

耳蜗除了能辨别声音外，还能制造声音，因此耳声发射是耳蜗功能的能动表现。而畸变产物耳声发射则是用两个不同频率的纯音同时刺激耳蜗外毛细胞， 诱发耳声发射并被外耳道微电极记录到的一种声音能量[4]。畸变产物耳声发射客观、无创且敏感，可以评价耳蜗外毛细胞的功能及早于纯音测听发现亚临床听力损伤[5]。

糖尿病患者长期处于血糖升高的状态， 可引起微血管及周围神经病变，甚至听力损伤。 糖尿病听力损伤发病率并不低，只是早期症状不明显、人们的重视程度不够导致诊断率不足。 一旦有了可靠的诊断方法，早期发现糖尿病听力损伤就会变得切实可行。 该研究使用纯音测听及畸变产物耳声发射、 试图早于患者主诉发现糖尿病听力损伤，获得了较为满意的研究结果。 糖尿病患者主诉听力正常的54 耳中，经纯音测听检查发现只有22 耳听力正常，说明纯音测听可以早于主诉发现听力损伤，这与郑洪赠等[6]的研究结果一致。 临床需要更早发现糖尿病听力损伤的检查方法甚至只是在组织细胞水平出现病变、尚未导致功能异常时就及早发现，畸变产物耳声发射很好地满足这一需求。 糖尿病患者纯音测听正常的23 耳与健康对照组纯音测听正常的24 耳相比较，各频点幅值均有明显差异，与张喜琴等[7]的研究结果一致； 间接说明畸变产物耳声发射在听力损伤早期就可以检测到异常结果， 从而使早期干预成为可能。

糖尿病引起听力损伤的机制目前尚不明确， 考虑与糖尿病微血管病变及周围神经病变有关。 不仅如此，很多糖尿病听力损伤的患者已经同时存在其他微血管并发症及周围神经并发症，反之亦然[8]。 由此可见，内耳微血管病变确实有可能参与到糖尿病听力损伤的过程中，其具体途径如下：高血糖可以激活葡萄糖多元醇通路造成血管内皮细胞的水肿、破裂；可以激活二酰基甘油(DAG)-蛋白激酶C(PKC)通路导致血管功能改变、继而引发微循环障碍[9]；可以导致血液高凝状态、形成微血栓，造成组织缺血缺氧[1]。 总之，微血管病变会使耳蜗血流灌注不足，影响听神经的功能，最终使听力下降。其他血糖升高影响听力的机制包括： 使神经细胞内的磷脂肌醇降低，直接导致神经传到速度减慢；造成渗透压的波动，影响毛细胞的结构和功能，使之丧失稳态，以致不能实现感觉的传到[1]；糖尿病和听力损伤互相关联，同时存在于遗传综合征当中等[9]。

耳蜗底回是主要感受高频听力的部位， 糖尿病听力损伤以高频区为主， 主要与此部位在血糖升高的人群中最易受损有关。相关研究表明[10]糖尿病患者中耳蜗底回存在毛细胞减少及血管壁增厚、血管纹萎缩等微血管病变，这为高频听力的损伤提供了组织细胞学基础。

综上所述，2 型糖尿病听力损伤发病率高、 知晓率低、危害性大、人们的重视程度不足，而纯音测听和畸变产物耳声发射的使用为早期发现听力损伤并及早干预提供了可能。 特别是后者的临床应用，对于仅有外毛细胞病变的亚临床听力损伤的检出具有重要意义，应用前景广阔。