血液透析滤过治疗糖尿病乳酸酸中毒的有效性研究

朱荣宽，李靖，郭建军，王新丽，张平，胡静娟

寿光市中医医院肾内科，山东寿光 262700

糖尿病发生率高，逐渐成为基础性疾病，病情进展中，葡萄糖氧化过程被阻滞，会增加患者葡萄糖酵解，机体内乳酸生成量增加，机体代谢难度增加，乳酸逐渐堆积后，会出现乳酸酸中毒症状[1]。 糖尿病乳酸酸中毒，危害性大，除休克外，有器官衰竭情况，若乳酸水平在13 mmol/L 以上，98%左右的糖尿病乳酸酸中毒患者病死卒高，治疗难度大[2]。 双胍类药物，对糖尿病乳酸酸中毒患者有控糖作用，在线粒体乳酸转化时有抑制作用，降低乳酸水平，但单纯用药疗效受限，且双胍类药物长时间使用后，患者有低血糖发生风险，且机体代谢仍处于紊乱情况，患者有生命威胁[3-4]。 终末期肾病患者广泛使用血液透析滤过， 近年被应用到糖尿病乳酸酸中毒患者的治疗中，经超滤、弥散、对流等原理，可对糖尿病乳酸酸中毒患者内循环行纠正治疗，且乳酸、炎性物质等能被有效清除，使酸中毒症状减轻，以提高糖尿病乳酸酸中毒患者治疗效果[5]。 基于此，选取2019 年11 月—2020 年11 月糖尿病乳酸酸中毒患者56 例进行研究观察，旨在评估血液透析滤过的疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入56 例糖尿病乳酸酸中毒患者为研究对象，行不同措施治疗，实验组：28 例，APA-CHEⅡ评分跨度是18~27 分，分值均值（23.15±1.97）分；年龄跨度值44~68岁，年龄均值（56.71±3.49）岁；女性样本量12 例，男性样本量16 例； 行血液透析滤过治疗。 基础组：28 例，APA-CHEⅡ评分跨度是17~28 分， 分值均值 （23.73±1.86）分；年龄跨度值43~69 岁，年龄均值（57.62±3.64）岁；女性样本量13 例，男性样本量15 例；行普通酸中毒治疗。组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：被确诊为糖尿病乳酸酸中毒；入院时有清晰意识，可在研究同意书上签字；对血液透析滤过无禁忌证；委员会批准研究。

排除标准：终末期肾病患者；血液系统疾病患者；对乳酸测定有禁忌； 糖尿病乳酸酸中毒病例资料不完整；此前有血液透析滤过史。

诊断标准： 动脉血气酸碱值未超过7.35，HCO3-值在10 mmol/L 以下，乳酸水平在5 mmol/L 及以上，而银离子间隙超过18 mmol/L。

1.2 方法

基础组：普通酸中毒治疗，行生理盐水滴注，为糖尿病乳酸酸中毒患者提供补液治疗， 后行胰岛素静脉滴注，保持0.1 U/（kg·h）的速度，稳定糖尿病乳酸酸中毒患者血糖，并行维生素C 静脉滴注，使糖尿病乳酸酸中毒者葡萄糖得以氧化。

实验组：血液透析滤过治疗，对糖尿病乳酸酸中毒患者行碳酸氢钠治疗， 以静脉滴注方式使其酸中毒情况得到纠正， 后保持200 mL/min 的参数对糖尿病乳酸酸中毒患者行血液透析，后行血液滤过治疗，血液滤过中，置换液速度、血流量参数分别保持在150 mL/min、130 mL/min，并维持300 mL/min 的血液滤过速度，对糖尿病乳酸酸中毒者行血液滤过。此过程中，以0.3 mg/kg为初始剂量，对糖尿病乳酸酸中毒者行肝素抗凝治疗，血液透析滤过时间维持在2.5 h。

1.3 观察指标

观察糖尿病乳酸酸中毒者治疗指标，主要是乳酸和酸碱值，检测时间是治疗前、治疗后24 h、治疗后48 h。

观察糖尿病乳酸酸中毒治疗有效性， 酸碱值恢复正常，乳酸水平在正常范围内，糖尿病乳酸酸中毒症状基本消失为显效；酸碱值、乳酸均恢复，但和正常值有差距， 仍有轻微糖尿病乳酸酸中毒症状为有效； 酸碱值、乳酸未恢复，糖尿病乳酸酸中毒症状未减轻或加重为无效。 糖尿病乳酸酸中毒者治疗有效性=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。观察糖尿病乳酸酸中毒者治疗并发症， 主要是肾脏损伤、酸碱失衡、高钠血症等。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病乳酸酸中毒者治疗指标

治疗前， 糖尿病乳酸酸中毒者乳酸、 酸碱值无差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后24 h、48 h，糖尿病乳酸酸中毒者乳酸、酸碱值在实验组、基础组均改善，乳酸在实验组较低，酸碱值在实验组较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 糖尿病乳酸酸中毒者治疗指标（±s）

表1 糖尿病乳酸酸中毒者治疗指标（±s）

组别乳酸（mmol/L）治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h酸碱值治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h实验组（n=28）基础组（n=28）t 值P 值14.20±3.01 14.27±3.34 0.082 0.935 6.64±1.21 10.63±1.08 13.018＜0.001 4.11±0.97 6.59±1.40 7.705＜0.001 6.53±0.44 6.27±0.61 1.829 0.073 7.28±0.13 7.02±0.11 8.079＜0.001 7.38±0.04 7.15±0.10 11.300＜0.001

2.2 糖尿病乳酸酸中毒者治疗有效性

糖尿病乳酸酸中毒治疗总有效率在实验组、 基础组是96.43%、75.00%，实验组总有效率高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 糖尿病乳酸酸中毒者治疗有效性

2.3 糖尿病乳酸酸中毒者治疗并发症

糖尿病乳酸酸中毒者治疗并发症在实验组、 基础组是10.71%、39.29%，实验组并发症少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 糖尿病乳酸酸中毒者治疗并发症

3 讨论

糖尿病，特征体现在葡萄糖分泌量逐渐增高，根据血糖升高情况，可为其提供降糖药物、胰岛素治疗，但部分糖尿病者未能根据相关需求，行药物规范化治疗，使血糖波动情况出现，心脑血管、脏器等均可能受到损伤，故其临床治疗得到重视[6]。 早期糖尿病，无生命威胁，然患者对自身病情重视度欠佳，血糖反复波动中，葡萄糖氧化受阻，含量增加，使机体乳酸分泌量增加，出现乳酸代谢失衡，乳酸被过度堆积后，发展为酸中毒事件[7]。 糖尿病乳酸酸中毒，治疗困难，常规降糖药物治疗可在乳酸向葡萄糖转化过程中发挥阻碍作用， 抑制乳酸升高，但很难使乳酸恢复至正常水平，仍旧有高病死率，对糖尿病乳酸酸中毒患者有生命威胁[8]。 糖尿病乳酸酸中毒常规治疗中，需行碳氧氢钙输注，但输注后可能使酸中毒情况加重，二氧化碳生成较多，扩散至机体其他细胞内，会导致酸碱失衡，氧解离曲线移动，难以维持正常供氧能力， 对糖尿病乳酸酸中毒患者疗效欠佳。 此外，输注碳氧氢钙，可能会使糖尿病乳酸酸中毒患者渗透压增高，有呼吸障碍、高钠血症等并发症，带给糖尿病乳酸酸中毒者较多痛苦， 需寻求其他有效治疗措施[9-11]。

血液透析，可经血液净化方式，使终末期肾病患者生命延续，近年被糖尿病乳酸酸中毒患者使用。 乳酸特征是分子物质小，经血液透析滤过，可将乳酸清除，使机体酸碱值得到提升，但单纯血液透析适用范围有限，对高龄群体、 脏器器官损伤者而言， 血液透析风险性高，可能使糖尿病乳酸酸中毒者面临生命威胁[12-13]。 血液透析滤过被重视， 有血流动力学稳定的特点， 经弥散、对流、超滤等措施，能使糖尿病乳酸酸中毒者机体内环境得到改善，除清除乳酸外，还能过滤机体炎症递质及其他异常代谢物质，使各脏器器官得到保护，同时强化血糖控制效果， 使糖尿病乳酸酸中毒患者得到有效治疗[14-15]。血液透析滤过治疗后，能纠正糖尿病乳酸酸中毒患者机体缺氧状态，增强肝脏对乳酸清除能力，防止心血管受到损伤，而2.5 h 的治疗时间，能对血液透析滤过速度进行控制，在合适时间内，保持稳定的酸中毒纠正速度，抑制氧离曲线偏移，在良好亲和力下，增加糖尿病乳酸酸中毒者氧释放，使机体缺氧状态可改善[16-17]。 此外，血液透析滤过技术得到提升，现代医学中此治疗措施安全性高， 可对糖尿病乳酸酸中毒患者行血液净化治疗， 且净化后糖尿病乳酸酸中毒患者不良反应少，血液循环得到保持，降低治疗风险。 经血液透析滤过对症治疗后，滤过乳酸分子，能使乳酸酸中毒者机体损伤减轻，能提高糖尿病乳酸酸中毒者生活质量[18-19]。

该研究中，治疗后24、48 h 糖尿病乳酸酸中毒者乳酸在实验组是（6.64±1.21）、（4.11±0.97）mmol/L，酸碱值在实验组分别是（7.28±0.13）、（7.38±0.04），而基础组各数据是（10.63±1.08）mmol/L、（6.59±1.40）mmol/L、（7.02±0.11）、（7.15±0.10）， 实验组乳酸值低， 酸碱值高 （P＜0.05）。 李春国等[20]对21 例糖尿病乳酸酸中毒者行相应治疗， 治疗后24、48 h 糖尿病乳酸酸中毒者乳酸在HDF 组分别是 （6.5±2.6）、（4.0±1.2）mmol/L， 酸碱值在HDF 组分别是（7.35±0.11）、（7.39±0.09），而对照组各数据是（10.8±2.8）mmol/L、（4.0±1.2）mmol/L、（7.12±0.11）、（7.22±0.14），HDF 组乳酸值低，酸碱值高（P＜0.05）。 结果有一致性，表明血液透析滤过值得推广，除降低糖尿病乳酸酸中毒者乳酸水平外， 还能纠正其酸碱失衡情况，在正常酸碱状态下，减轻机体损伤，缓解症状，改善预后。

综上所述，糖尿病乳酸酸中毒机制复杂，患者经血液透析滤过治疗后，可使乳酸水平降低，机体酸碱值恢复平衡，使糖尿病乳酸酸中毒者治疗有效性得到提升。