妊娠期糖尿病患者血糖控制与妊娠结局的关系

林佩佳，周凯群，姚娟华

汕头市潮阳区人民医院妇产科，广东汕头 515100

妊娠期糖尿病（GDM）发生率各国均有不同，大概波动于1%～14%[1]。 我国发病率略低，但随着我国经济水平不断提高及高龄患者的增加，GDM 的发生率呈现升高趋势[2]。 与传统糖尿病不同的是，GDM 患者妊娠前并无特异性症状[3]。 随着孕周的增加其典型症状逐渐出现，而针对妊娠期血糖的控制就显得尤为重要[4]。 研究显示，GDM 若发生在孕早期则可引起胎儿先天畸形，发生率为6%～10%[5]。 孕中期则可增加早产、巨大儿、胎盘早剥等不良事件发生风险[6]。 现临床针对GDM 的干预措施主要为孕期教育、母胎监护、运动疗法、饮食控制、胰岛素治疗等对症处理，必要时则适时终止妊娠，其管理最终目的在于合理控制血糖从而减少妊娠不良结局的发生[7]。 该研究旨在通过回顾性分析的方法探究该院2017 年12 月—2019 年12 月就诊的65 例GDM 患者血糖控制情况与妊娠结局的关系， 为临床早期干预提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于该院接受治疗的65 例GDM 患者的病例资料，诊断标准[8]：孕24～28 周行50 g 葡萄糖负荷试验(GCT)，1 h 血糖≥7.8 mmol/L 为异常标准，应进行75 g 或100 g 葡 萄糖耐 量 试 验(OGTT)，1 h 血 糖≥11.1 mmol/L 则可检查空腹血糖（FBG）水平，最后符合2 次及以上FBG≥5.8 mmol/L、OGTT 试验中空腹及服完葡萄糖后1、2、3 h 内的血糖值中2 项及以上异常、50 gGCT 试验中1 h 血糖≥11.1 mmol/L 及FBG 水平≥5.8 mmol/L 中的任意一项则可确诊。 纳入标准：①符合GDM 诊断标准者；②自愿签署知情同意书者；③临床各项检查资料完整者；④单胎头位妊娠患者。 排除标准：①妊娠前患有糖尿病者；②凝血功能障碍者；③心肝肾功能不全者；④沟通障碍或精神疾病者；⑤双胎或以上妊娠者。 该研究已获得医院伦理委员会批准且经患者家属知情同意。 依据血糖控制情况分为达标组55 例（无明显饥饿感，FBG 为3.3～5.3 mmol/L， 餐后1 h 血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖4.4～6.7 mmol/L）及未达标组10 例。 并随机选取30 名正常妊娠的孕妇作为健康对照组，3 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 3 组对象一般资料比较（±s）

表1 3 组对象一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） BMI（kg/m2） 孕次（次） 产次（次）达标组（n=55）未达标组（n=10）健康对照组（n=30）32.28±4.36 31.43±4.10 32.25±4.56 22.70±4.09 22.13±5.67 21.45±4.58 1.02±0.34 0.98±0.35 1.20±0.41 1.56±0.56 1.26±0.50 1.36±0.51

1.2 治疗方法

收集患者资料，了解日常运动情况、饮食喜好、饮食结构、烹饪方法，根据其身体状况和妊娠情况准确评估营养状况，为患者制定个体化的营养方案，明确适宜患者的能量每日摄入需求， 对患者的营养结构进行科学调整。 患者热量摄取的基本原则为，初期可不必考虑热量， 中后期控制每天总能量摄取在2 000 kcal 左右，对于机体肥胖的患者， 将热量摄取控制在能够保障胎儿正常的成长即可。 提醒患者以少食多餐为原则，可保持为每天进6 餐，一般晚餐、午餐的摄入占摄取总能量的30%，同时将晚餐与隔天早餐时间尽量的缩短，以保持血糖水平稳定，避免发生酮症酸中毒。 帮助患者科学选择食物，按脂肪（25%～30%）、蛋白质（15%～20%）、碳水化合物（50%～60%）的比例对营养素进行分配，若患者超重，可将膳食纤维和碳水适当增加，将脂肪的摄入降低。 帮助患者选择利于吸收的单糖类食物进行控制，比如蔗糖、蜂蜜等，尽量选择五谷、全麦类的食物。 提醒患者避免食用高油脂类的食物， 每天摄入一些维生素B1、B2，以促进机体的糖代谢。 对患者的血糖和体重水平进行关注，教会患者怎样记录体重变化，科学的对体重的增长进行控制，鼓励患者定期监测血糖水平。

1.3 观察指标

分别比较3 组对象及围产儿并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计数资料用百分率%表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内不同时间点比较，采用配对样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组血糖指标比较

3 组对象分娩前FBG、2 hPG、HbAlc 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组对象血糖指标比较（±s）

表1 3 组对象血糖指标比较（±s）

组别 分娩前FBG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbAlc（%）达标组（n=55）未达标组（n=10）健康对照组（n=30）F 值P 值4.95±0.41 5.55±0.26 4.32±0.52 36.100<0.001 5.48±0.51 6.83±0.64 5.17±0.52 37.634<0.001 5.04±0.29 6.10±0.21 4.29±0.84 48.209<0.001

2.2 3 组对象妊娠结局比较

达标组羊水过多、胎膜早破、妊娠期高血压、酮症酸中毒发生率均较未达标组更低， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 与健康对照组比较差异无统计学意义 （P＞0.05），3 组产后感染、产后出血、剖宫产发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3 组对象妊娠结局比较[n（%）]

2.3 3 组围产儿并发症比较

达标组巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、胎儿窘迫发生率均较未达标组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），与健康对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），3 组早产儿发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3 组围产儿并发症比较[n（%）]

3 讨论

随着二胎政策的开放，高龄、超重孕妇数量增加且大多数孕妇饮食结构的变化和运动量减少，GDM 发病率呈逐年上升趋势[9]。 对GDM 患者的血糖管理，直接关系到母婴结局，也是产科、营养科、内分泌科等科室需要共同面对的问题[10]。营养治疗是临床上对特定疾病的营养障碍采取的一种特定的干预手段， 其中包括对患者个体化的营养评估、 制定相对应的营养干预计划以及在一定时间采取相关措施并监测等措施[11]。 对于GDM 患者开展的营养治疗，并不是简单的饮食控制，而是通过患者的饮食习惯及血糖水平等确定能量和碳水化合物的摄入量，以达到有效控制血糖水平，降低围生期母婴并发症的目的[12]。

该研究结果显示，经过营养治疗后有55 例患者血糖水平达标， 提示其干预效果较好， 而达标组羊水过多、胎膜早破、妊娠期高血压、酮症酸中毒发生率均低于未达标组，与柳亚芬等[13]学者研究中血糖控制不佳患者羊水过多、 胎膜早破率高于控制良好患者的结果一致，该研究中未达标组妊娠期高血压发生率为60.00%，较上述研究中的11.8%更高，可能与样本量限制、患者个体化治疗效果等有关。 达标组巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、胎儿窘迫发生率分别为7.27%、5.45%、3.64%、1.82% 均 较 未 达 标 组 的60.00% 、50.00% 、40.00% 、40.00%更低，与张妍等[14]学者研究中医学营养治疗依从性好的GDM 患者巨大儿发生率明显低于依从性差的结果具有一定相似之处。 该文结果考虑可能是为患者血糖水平控制不佳，合并血管病变诱发妊娠期高血压，且随着血糖代谢紊乱的加重， 进一步增加酮症酸中毒风险， 另外高血糖水平促使血糖经胎盘转运至胎儿体内， 若长期处于该状态中， 胎儿胰岛素β 细胞不断增生，加速脂肪、蛋白质合成时，抑制脂肪分解，导致巨大儿，进而增加分娩时出现产道损伤、难产等风险，且剖宫产率较高。 结果中剖宫产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与杨芳等[15]学者结果不同，可能是因为该研究受样本量限制，存在一定局限性。 另外，该研究结果中达标组与健康对照组组间并发症比较均差异无统计学意义（P＞0.05），一方面证实血糖水平的控制可有效降低并发症发生风险， 而另一方面可能与样本量及样本纳入地区限制有关，有待后期进一步探讨。 羊水中含糖量过高，可增加羊膜分泌，致使渗透性利尿，促使羊水过多，易引发早产、胎膜早破等风险，同时胎儿长期高血糖水平又可引发高胰岛素血症， 进而促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成，导致新生儿窒息，且新生儿脱离母体后高胰岛素血症仍然存在， 代谢紊乱则引发新生儿低血糖。 因此，科学调整饮食结构，控制糖分、脂肪及热量等， 减少盆腔及腹部脂肪， 维持较大的盆腔空间，利于成功自然分娩[16]。

综上所述，GDM 患者血糖水平控制情况与其妊娠结局及围产儿并发症具有一定相关性， 控制不佳可增加羊水过多、胎膜早破、妊娠期高血压、新生儿窒息等不良事件的发生风险。