内镜下经鼻扩大入路齿状突切除术的自由度分析

李瑞春，梁 晨，郭世文，杨 诚，廉民学，宋 千，何百祥，杨 旭，鲍 刚

(1. 西安交通大学第一附属医院神经外科，陕西西安 71006；2. 陕西省新安中心医院外科，陕西西安 710048；3. 陕西省蒲城县医院，陕西渭南 715500)

颅颈部交界前方(anterior craniovertebral junction, ACVJ)的病变无论采取何种手术方式，齿状突(odontoid process, OP)切除术常常是手术的关键[1-2]。传统的经口入路齿状突切除术需要牵拉并切开软腭，同时在手术中需要进行气管切开术，容易导致严重的吞咽困难和鼻咽功能不全等并发症[3]。2002年ALFIERI[4]开创了内窥镜鼻腔内治疗ACVJ的技术研究，该方法避免了软腭切开和口腔内容物对手术区域的污染，术后可以早期经口进食，显著减少术后并发症。近10年来随着内镜颅底技术的发展，多个研究中心相继报道了经鼻内镜治疗ACVJ病变的病例分析，尤其是OP磨除的技术研究。为进一步证实该技术的可行性，本研究对内镜下经鼻OP磨除术的手术自由度进行了定量分析，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 解剖材料和主要设备福尔马林防腐的7个人头标本由西安交通大学解剖教研室提供，通过750 mL/L乙醇浸泡1周，颈内动脉和椎动脉注入红色硅胶，颈内静脉注入蓝色硅胶。头颅标本用Mayfield头架固定以保持稳定，连接Medtronic神经导航系统；浙江Timed tech鼻内镜(4 mm，18 cm；0°，30°)连接Karl Storze高清摄像机和数字录像机系统进行内镜下经鼻解剖和摄影；Xishan动力系统提供高速磨钻。

1.2 解剖步骤

1.2.1显露鞍底和视神经管颈内动脉隐窝(lateralopticocarotidrecess,LOCR)0°内镜下切除双侧中鼻甲游离部和双侧下鼻甲尾部，在鼻腔右侧制作带蒂鼻中隔瓣，先置于鼻咽部。鼻中隔后份切开以便于双侧经鼻操作。切除蝶窦前壁黏膜，探查寻找蝶窦开口，磨除蝶骨前壁和下壁骨质，磨除蝶窦腔内骨性分隔，切除上鼻甲并打开后组筛窦，暴露鞍底和蝶窦外侧壁结构(尤其是LOCR)。

1.2.2显露ACVJ和OP30°内镜下行双侧上颌骨内侧壁切除术，将黏膜瓣放置于右侧上颌窦内。剥离翼突内侧板上的黏膜，暴露翼突内侧板。高速钻头去除翼内侧板，以获得更多的侧向可视空间。探查并游离Rosenmüller窝和腭帆张肌。切除头长肌和头前直肌纤维，显露下斜坡、枕骨大孔、寰枕关节、寰椎前弓和OP。

1.3 手术自由度的测量测量由2位研究者完成，研究者1左手握持内镜从右侧鼻孔伸入探查，右侧执直形剥离子(长度20 cm)从左侧鼻腔探查，剥离子一端(鼻腔内)固定在研究目标点：①鞍底中央(center of the sellar floor, CenSF)。②两侧LOCR，③齿状突尖(tip of the odontoid process, TOP)；另外一端(鼻腔外)在轴面和矢状面2个平面上分别进行上、下和左、右最大方向的移动，其在轴面上形成的角度称为轴面自由度(angle of attack on axial plane, AAAP),在矢状面形成的角度称为矢状面自由度(angle of attack on sagittal plane, AASP)，以此代表术者在手术中能获得的最大操作角度。由研究者2手执导航探针记录剥离子鼻腔外端的空间坐标，作为数据进行角度计算。

1.4 统计学分析采用开源统计软件R version 3.6.1对数据进行处理。应用 Shapiro-Wilk test对数据进行正态性分析，应用LeveneTest对数据进行方差齐性分析。本研究数据不全符合正态分布，统计描述采用中位数+四分位数，统计分析采用 Kruskal-wallis检验，两两比较采用Bonferroni法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 解剖和神经导航发现结果共完成5例男性和2例女性成人头颅标本的内镜下经鼻入路解剖，蝶窦侧壁颈内动脉隆起和视神经管结构清楚，CenSF和LOCR结构清晰可辨。保留软腭和硬腭完整，内镜下可以清楚地看到ACVJ区域寰椎前弓、寰枕关节、下斜坡、枕骨大孔和TOP等结构，并在同步导航中确认目标解剖结构定位无误(图1)。手术自由度测量过程中各个方向移动的限制为：上方鼻软骨；下方硬腭；内侧鼻中隔前份；外侧上颌窦额突。由于各个研究目标点位置不同，上述结构形成的阻挡程度不同，造成了手术自由度的差异。

2.2 手术自由度分析

2.2.1轴面自由度(AAAP)比较TOP、LOCR和CenSF的AAAP中位数分别为5.7°、6.9°和8.5°(图2)。3组间比较差异有统计学意义(P=0.004)；两两比较提示，TOP小于CenSF(P=0.003)，TOP与LOCR比较差异尚无统计学意义(P=0.604)，但CenSF大于LOCR(P=0.039，表1、表2)。

图1 30°内镜下探查TOP、CenSF和LOCR及其比邻解剖和同步导航图像

图2 TOP、CenSF和LOCR轴面自由度(AAAP)和矢状面自由度(AASP)的比较

箱图中上、下2条竖线端点分别代表最大和最小值，箱体上、下界代表75%和25%值，中间的直线代表中位数。 在轴面自由度(AAAP)中， CenSF大于AOJ和LOCR(P=0.004)，AOJ和LOCR比较差异无统计学意义(P=0.604)；在矢状面自由度(AASP)中，CenSF大于AOJ和LOCR(P=0.009)，AOJ和LOCR比较差异无统计学意义(P=0.688)。

2.2.2矢状面自由度(AASP)的比较TOP、LOCR和CenSF的AASP中位数分别为6.3°、7.0°和9.5°(图2)。3组间差异有统计学意义(P=0.009)；两两比较提示，TOP小于CenSF(P=0.008)，TOP与LOCR差异尚无统计学意义(P=0.688)；CenSF与 LOCR差异尚无统计学意义(P=0.073，表1、表2)。

表1 CenSF、LOCR和AOP手术自由度(角度°)的比较

Kruskal-Wallis test，α=0.05。CenSF：鞍底中央；LOCR：外侧视神经颈内动脉隐窝；TOP：齿状突尖；AAAP：轴面手术自由度；AASP：矢状面手术自由度。

表2 CenSF、LOCR和TOP在3组间手术自由度的比较

两两比较采用Bonferroni 法，*代表P值有统计学意义，#代表P值无统计学意义；CenSF：鞍底中央；LOCR：外侧视神经颈内动脉隐窝；TOP：齿状突尖；AAAP：轴面手术自由度；AASP：矢状面手术自由度。

3 讨 论

位于ACVJ的病变包括肿瘤、创伤或感染性疾病，该区域病变的典型症状包括疼痛、无力、感觉异常、痉挛、吞咽困难或构音障碍等。在ACVJ区域有众多复杂的血管和神经需要在手术期间严密保护，但无论采取何种手术方式治疗ACVJ病变，OP切除术常常是手术的关键[1-3]。传统的经口入路齿状突切除术需要牵拉并切开软腭，同时手术中可能需要进行气管切开术，由此可能导致严重的并发症包括吞咽困难和鼻咽功能不全。ALFIERI[4]在2002年开创了内窥镜鼻腔内治疗ACVJ的技术研究，该方法避免了软腭切开和口腔内容物污染手术区域，术后可以早期经口进食，能明显减少术后并发症。2005年KASSAM[6]提出了内镜下经鼻扩大入路的技术方法，提供了一条更直接、更全景的齿状突磨除的手术方式，引起了神经外科学界广泛的重视和研究，之后更多的实验室和临床研究支持并证明了这种手术入路的实用性和安全性[1-3,6-7]。

内镜经鼻入路首先在经鼻蝶垂体瘤切除术中得到了广泛的开展应用，是目前标准的垂体瘤手术方式[8-10]。在垂体瘤手术中，除了鞍底的充分暴露是手术的关键，理论上还需要暴露出鞍底周边的鞍结节、两侧LOCR、两侧海绵窦和鞍底斜坡隐窝等结构，以充分扩大手术自由度。2015年ELHADI等[5]发明了用AAAP和AASP来描述手术自由度的方法，以此代表术者在手术中能获得的最大操作角度。本研究选择了CenSF和LOCR作为TOP的参照。在经鼻入路中，CenSF代表了垂体的中心位置；而LOCR是位于蝶窦外侧壁的结构，在视神经、颈内动脉之间向外侧延伸到视柱内，当切除上鼻甲并打开后组筛窦时，LOCR是一个可以充分暴露的结构[11]。研究中发现：①除了在AASP中CenSF与LOCR比较差异尚无统计学意义之外，其他手术自由度指标CenSF均明显高于LOCR和TOP。表明内镜下经鼻入路非常适合垂体瘤切除术；在操作上OP切除术的手术自由度小于垂体瘤手术，因此手术难度也相应较大。②LOCR与TOP的手术自由度比较差异无统计学意义，由于LOCR在常规内镜经鼻垂体瘤切除术中可以充分暴露，因此理论上内镜经鼻入路也可以为OP切除术提供较为理想的操作空间。

综上所述，本研究认为内镜下经鼻入路可以为OP切除术提供足够的手术自由度，是值得推广的手术方式。