基于RBRVS及国家公立医院绩效考核的全面绩效管理体系构建研究

秦敬柱,高倩,郭彬,王秀彬,李慧博,邬贻萍

(青岛市市立医院，山东省青岛市 266071)

现代医院管理制度是中国基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排，规定了三方面20项现代医院管理制度建设[1]，是一项重大的政治制度设计。现代医院管理制度指出：建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值。将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核[2]。2019年1月30日，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，旨在通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理[3]，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效，为绩效改革提出了新要求。

为落实新医改要求，某大型三级综合医院对照国家三级公立医院绩效考核指标体系，将国家设定的考核指标分解融入到现有的绩效考核体系中。通过对当前公立医院绩效考评模式的对比分析，结合医院战略发展需要和新医改要求，探索建立一套基于信息化和数据挖掘技术、能随管理需求变化而不断迭代更新的全面绩效考核管理系统。

1 建立基于RBRVS的绩点制绩效分配体系

为全面提升医院运营管理和学科建设水平，有效发挥绩效管理的激励导向作用，充分调动全体工作人员积极性和创造性，该院探索建立了一套基于以资源为基础的相对价值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)的绩效体系，即以工作量和工作任务为基础，以核心能力和成本控制为主要导向[4]，以质量、安全、能力、服务、效能和成本为主要分配要素，以“绩点”为表现形式，能够科学体现科室和员工工作价值和贡献度的全面绩效管理与分配体系。

1.1 临床科室绩效构成

临床科室医师系列绩效由门诊绩效、诊断能力绩效、床日绩效、执行绩效、手术绩效、核心能力绩效、成本控制考核绩效和质量管理考核绩效八部分构成；护理系列绩效由床日绩效、执行绩效、手术绩效、核心能力绩效、成本控制考核绩效和质量管理考核绩效六部分构成。

1.1.1 绩点设定原则：门诊绩效根据门诊挂号类型、工作日和节假日等不同设定不同的绩点值；诊断能力绩点依据诊断所需的临床经验高低确定工作绩点值；医护执行绩点依据诊疗项目的难度风险、技术含量和人力成本高低、医护参与程度等因素确定工作绩点值；手术绩点依据手术项目的风险难度、技术含量、手术时长和人力成本高低等因素确定工作绩点值；核心能力绩点即病人的疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)权重系数RW值。

1.1.2 工作量绩点绩效与综合目标考核结果挂钩，计算方法：绩点×综合目标考核结果×单位价值。

1.1.3 成本控制考核绩效：采用收支比考核法，依据科室历史运营情况科学设定收支比合理波动范围，医疗安全必备的医用物资不列入科室支出，科室新购入的设备设定试运行期，实现对科室运营成本精准管控的同时为学科发展预留出足够空间。科室当月收支比完成情况直接兑现奖惩至科室绩效总额。

1.1.4 质量管理考核绩效：根据国家卫生健康委《医疗质量管理办法》和医院医疗质量与安全管理制度要求，结合医院质量与安全管理实际，制定《医疗质量与安全违规处罚管理规定》，对各科室医疗质量与安全工作进行日常考核管理。考核结果与绩效挂钩，明确责任到医疗组、护理单元或个人，每月落实扣罚。

1.1.5 最终绩效=∑(绩点×综合目标考核结果×单位价值)+成本控制考核绩效-质量管理考核扣罚。

1.2 医技科室绩效构成

医技科室绩效由执行绩效、核心能力绩效、成本控制考核绩效和质量管理考核绩效四部分构成，各专业组、单机操作组为医技科室绩效考核分配的基本单元。

1.2.1 绩点设定原则：依据检查治疗项目的难度风险、技术含量和人力成本高低等因素确定绩点值。

1.2.2 核心能力绩效：为疑难危重病人进行相关检查或治疗，以病人DRGs组RW为核心能力加权系数，按照一定比例提高绩点值。

1.2.3 工作量绩点绩效与综合目标考核结果挂钩，计算方法：绩点×核心能力加权系数×综合目标考核结果×单位价值。

1.2.4 超额工作量分段奖励机制：依据设备有效工作时长、检查治疗平均时长测算出合理工作量基数，对于超额工作量进行分段累进奖励。

1.2.5 成本控制考核绩效和质量管理考核绩效同临床科室。

1.2.6 最终绩效=∑(绩点×核心能力加权系数×综合目标考核结果×单位价值)+超额奖励+成本控制考核绩效-质量管理考核扣罚。

1.3 职能科室绩效构成

职能科室绩效由基础绩效、岗位绩效和管理绩效三部分组成。

1.3.1 基础绩效：职能科室依据与医院核心目标关联程度高低、对医疗质量与安全保障重要性大小、对系统运维保障作用大小、警讯事件及突发事件处理关键部门等因素分类，确定基础绩效标准。

1.3.2 岗位绩效：按照职务或工作年限分配系数就高执行。

1.3.3 管理绩效：以职能部门工作目标和任务完成情况、工作效率与执行力、临床医技科室满意度、办公成本控制和精神文明指标完成情况为考核内容，每季度形成考核成绩，按照一定比例确定为相应的工作绩点，兑现季度管理绩效。

1.3.4 最终绩效=基础绩效×职务或工作年限系数+管理绩效。

1.4 后勤科室绩效构成

后勤科室绩效由基础绩效、岗位绩效、能耗控制绩效和维修监管绩效四部分组成。

1.4.1 基础绩效和岗位绩效与职能科室相同。

1.4.2 能耗控制绩效和维修监管绩效：以总务科作为绩效考核单元，每季度依据总务科质量效率考核结果对此绩效发放额度进行动态调整。

1.4.3 最终绩效=基础绩效×职务或工作年限系数+能耗控制绩效+维修监管绩效。

2 结合国家公立医院绩效考核建立全面绩效考核体系

2.1 考核科室分类

不同专业存在较大的差异性，绩效考核方案也应差异化设计[5]，为了提高效率，又不宜分类太细。按照聚类原则，临床医技科室分为内科专业、外科专业、平台专业、门诊科室、医技检查科室，职能科室分为综合管理科室、医疗管理科室、支撑保障科室。不同类别科室考核指标及权重有所不同。

2.2 考核指标设置

2.2.1 临床科室绩效考核指标：结合国家公立医院绩效考核55个指标设定临床科室一级指标。具体包括：工作量与工作效率指标、核心能力指标、成本控制指标、科室管理指标、科研教学指标、精神文明指标。

临床科室考核指标侧重考核学科核心能力和收治病种结构，突出考核出院患者手术占比、微创手术占比、四级手术占比等指标。根据国家公立医院绩效考核指标，新增医疗收入占比考核和均次药费增幅考核指标，优化科室收支结构；新增人均工作量考核指标，合理体现科室工作份额和劳动强度；提高了科研教学指标所占权重，强化科研教学管理导向。

2.2.2 医技科室绩效考核指标：结合等级医院评审要求设定医技科室一级指标。具体包括：工作量与工作效率指标、核心能力指标、成本控制指标、满意度评价指标、科室管理指标、科研教学指标、精神文明指标。

医技科室考核指标以科室工作效率、核心技术能力、协作支撑能力、成本控制等为核心内容，引导科室亚专科和核心能力培育，提高科室工作效率和服务能力，降低科室运行成本和能耗，提高科室运营效能。

2.2.3 职能科室绩效考核指标：结合现代医院管理制度的要求设定职能科室一级指标。具体包括：工作量和工作强度指标、重点工作任务考核指标、满意度测评指标、办公成本控制指标、精神文明指标、科研考核指标。

职能科室考核以岗位职责履行为基础，以工作量、工作强度、工作执行力和服务对象满意度为主要评价尺度，重点考核各科室在承担年度重大工作任务中的表现。

2.3 二级指标设置及考核权重

二级指标的设置及权重设计是绩效考核的重点，医院管理目标的导向性主要体现于此。

其中，内科科室的二级指标选择每名执业医师日均床日负担、每名副主任及以上医师日均门诊量，外科科室的二级指标选择每名手术医师日均手术量负担、出院患者四级手术比例，合理确定二级指标权重，体现出内科和外科科室不同的评价侧重点。同时，合理确定医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例、住院次均费用增幅、住院均次药费增幅等指标考核权重，体现医院公益性。以呼吸内科为例的二级指标设置情况见表1。

表1 呼吸内科为例的二级指标设置情况

3 建立基于大数据的绩效考核信息平台

3.1 信息系统优化与整合

绩效分配和考核体系确立后，要通过即时的数据采集对各部门或个人的指标落实情况进行监控与分析[6]，面对庞大的数据收集任务，本着开放兼容性、扩展性、稳定性、安全性和标准化原则建立数据共享平台[7]。

抽取医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)影像归档和通信系统(PACS)、手麻系统、电子病历、医院感染管理、人力资源管理、物资领用等系统明细数据，整合到临床数据中心(Clinical Data Repository，CDR)。根据医院精细化管理需求，数据颗粒度细化到操作者、医疗组、护理单元、单机工作组。在全院范围内梳理各业务系统，建立数据对照，规范数据填写规则及口径。建立基于各种口径的多维度数据清洗转换规则，融合各种业务规则，建立多维数据架构，甚至多个异构模型数据中心。

3.2 搭建全面绩效考核指标体系

按照考核体系的要求，建立指标库。考虑到管理需求会随着国家政策、医院发展而不断变化，将考核框架及指标权重的设置为可修改模式。根据不同的应用场景对指标进行分层分类。采用关联规则、决策树、聚纳式数据挖掘、数据模拟仿真等数据挖掘技术，实现事前预测和预警，事中监管，事后分析反馈。

3.3 实现可视化展示

通过统一的集成平台、图文并茂的形式、简单便捷的操作实现管理客户化。建立集团—院区—科室三级管理决策支持系统，分级授权。

图1 全面绩效考核指标体系框架

4 管理应用与实施成果

4.1 管理应用

4.1.1 综合目标完成情况的实时公示。临床医技科室管理人员对本科室工作量、运营指标、成本控制指标、质量与安全监督结果等实现即时掌握、即时分析整改，推动科室管理工作的持续改进。

4.1.2 职能部门医疗质量与安全点评的依据。各层级管理人员对医疗质量与安全相关指标实现实时监测、预警，对于出现的异常情况第一时间介入管理，以降低医疗风险。

4.1.3 每月绩效工资发放的依据。根据各业务系统产生的数据自动生成各科室的绩效数据，实现绩效数据的公开透明和可追溯性。

4.1.4 年终科室及员工绩效评价的依据。按照考核指标同期比较、与标杆目标值比较、在相应系列中排名及百分构成比等维度建立绩效评价模型，自动生成科室及个人的年终绩效考核结果，体现评价的科学性及公平性。例如使用2019年的数据进行科室及员工绩效评价，在绩效考核排名前1/3的科室中，各选出排名前5%的医疗组作为年度绩效优秀医疗组进行表彰，评价结果得到广泛认可。

4.1.5 院领导对医疗资源调配以及医院战略发展目标调整的依据。

4.2 实施效果

基于RBRVS及国家公立医院绩效要求的全面绩效考核方案实施以来，专家门诊量同比增长12.61%、住院病人同比增长20.04%，四级手术量同比增长18.02%，微创手术量同比增长23.15%，急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力提高。

病人门诊及住院费用结构优化，相同病种均次费用下降。有效降低患者负担。医院流程优化，工作效率提升，门诊患者就诊等待时间缩短至19 min，急诊病人72小时入院率达到100%，不需要特殊准备的检查当日完成，服务能力和水平提高，患者满意度提升。方案实施前后指标变化情况见表2。

表2 全面绩效考核方案实施前后医院部分指标变化情况

5 讨论

公立医院绩效考核是2019年国家医疗卫生体制改革的又一项重大举措，标志着国家医改进入一个全新阶段。借助国家三级公立医院绩效考核工作的管理思路，搭建基于大数据的全面绩效管理平台，能够提高医疗质量和运营效率，将运营成本控制在适当的水平，增强医院竞争力。同时可以建立体现医务人员劳动价值、实现多劳多得、优绩优酬的绩效工资分配体系，落实公立医院公益性的同时，提升医务人员工作积极性[8]。目前宏观层面、中观层面绩效考核政策已经形成体系，在微观层面具体落实尚需进一步探索与实践[9]。

在实施全面绩效考核的过程中，医院遇到的难点在于：(1)医院前期信息化建设规划不足，存在信息孤岛，导致部分考核指标的数据存在客观性和准确性问题；(2)临床、医技科室的诊疗质量相关考核指标的纳入与获取依然是绩效考核的难点问题，同时也存在部分指标需要依靠外部大数据的支撑，例如低风险死亡率的比较；(3)基于RBRVS的考核体系对职能科室进行考评，存在工作内容不同、涉及的精力和时间不同导致的核心能力评判困难，工作琐碎、临时任务、指令性任务较多导致的工作量量化困难等问题，采用360考核或其他理论对职能部门考核进行补充有助于解决此类问题[10]。鉴于此，打通信息孤岛，建立基于大数据的智慧管理平台对于医院建立准确、精细、全面的考核体系而言势在必行，良好的底层数据、结构化的电子病历系统也有利于质量指标的获取与评判。

近年来大数据技术渐趋成熟，建立基于大数据的医院精细化管理平台成功的关键在于领导班子基于医院战略目标进行清晰的统筹规划[11]及信息化数据平台的顶层设计。医院应在充分评估和调研本院现有数据基础情况的基础上，分步骤、分阶段建设基于主体目标、统一口径的数据仓库，逐步叠加和深化医院精细化运营管理内涵。