丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉对肝硬化患者围手术期免疫功能的影响

卢冀京，张媛媛

(1.湖北省大冶市人民医院麻醉科，湖北 大冶 435100；2.湖北省大冶市人民医院普通外科一病区，湖北 大冶 435100)

手术是临床治疗肝硬化的有效方式，但手术属于侵入性操作，容易给患者生理、心理带来一定的创伤，严重影响着患者术后免疫功能的恢复。随着临床深入研究，发现静脉麻醉给药也会在一定程度上抑制人体免疫功能[1]。对此，本研究以38例肝硬化手术患者为观察对象，重点分析了静脉应用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉对人体免疫功能的影响，为临床有效干预提供可靠的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究38例肝硬化手术患者均于2019年5月～2020年5月纳入，其中男20例，女18例，年龄30～75岁，平均(50.2±6.8)岁；体重50～90 kg，平均(66.8±7.1)kg；9例脾功能亢进，11例门脉高压，8例肝炎肝硬化乙型，10例脾肿大。入组标准：符合本院医学伦理会相关要求；通过MRI、CT影像学检查或实验室、穿刺活检，确定为肝硬化；ASA分级(美国麻醉医师协会)Ⅰ级～Ⅱ级；Child-Pugh肝功能分级为A级；知情同意且自愿参与，已签署研究同意书；无手术麻醉禁忌；临床资料完整齐全；既往存在肝炎病史。排除标准：酒精性肝炎；病毒性肝炎；入组前接受过免疫抑制剂以及抗病毒治疗；免疫性肝炎。

1.2方法：手术治疗期间均接受丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉。在患者入室前30 min，给予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮肌内注射。将患者送入手术室之后，在患者上肢部位创建静脉补液通路，无创监测患者血氧饱和度、心率、呼吸、血压。实施静脉靶控输注全身麻醉。靶控输注瑞芬太尼以及丙泊酚进行诱导，血浆靶浓度设定为4.0 μg/ml、2.5 μg/ml，待到患者无意识之后，给予0.7～0.8 mg/kg罗库溴铵。气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式合理调节，保证呼末二氧化碳分压水平控制在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。维持麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚，BIS值保持在50左右。间断性给予10 mg罗库溴铵，保持肌肉松弛、诱导麻醉成功后30 min开始手术。

1.3观察指标 ：采集肝硬化患者麻醉前(T0)、切皮操作时(T1)、开始手术后30 min时(T2)、90 min时(T3)、术毕时(T4)、术后24 h(T5)、术后第7天时(T6)等不同时间点的外周静脉血，各个时间点的采血量均为2 ml，然后使用流式细胞仪，对患者T淋巴细胞、NK细胞进行检测。

2 结果

T1时NK细胞、T淋巴细胞低于T0，差异有统计学意义(P<0.05)，T2时与T0时差异无统计学意义(P>0.05)；T3与T4时NK细胞、T淋巴细胞水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)；T0～T5时T淋巴细胞少于T6时，T0时NK细胞多于T3～T5，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 肝硬化患者围手术期不同时间点的NK细胞、T淋巴细胞对比个/μl)

3 讨论

在人体免疫调节过程中、特异性免疫应答过程中，T淋巴细胞发挥着至关重要的作用。而NK细胞的作用在于抗肿瘤、抗感染、调节人体免疫功能。在脾脏、外周血中分布着大量的成熟NK细胞。在外周淋巴细胞中，外周血NK细胞大约占比5%～10%左右[2]。NK细胞水平的高低可良好的预测疾病转移、进展、预后[3]。在肝硬化手术患者中，T淋巴细胞CD8+、CD4+、CD3+以及NK细胞的实际表达情况，能够在一定程度上反映出患者机体实际的免疫状况。应用瑞芬太尼与丙泊酚对肝硬化患者静脉麻醉时，NK细胞水平、T淋巴细胞水平显著降低，抑制了人体天然免疫功能，减弱细胞免疫力，导致肝硬化患者的免疫功能在手术过程中的暂时下降[4]。手术麻醉所使用的药物，可通过抑制钙通道、钠钾通道、免疫细胞酶系统，对患者体内免疫功能造成不良影响[5]。

此次研究分析，发现肝硬化患者切皮之前外周血NK细胞、T淋巴细胞显著下降，免疫功能被高度抑制，尤其是NK细胞，相较于T淋巴细胞而言，被抑制的程度更加明显，降低水平极其突出。切皮操作时，还未开始手术，此时免疫功能被抑制，提示与麻醉药物作用有关。开始手术操作后30 min，NK细胞、T淋巴细胞慢慢恢复到了切皮前，开始手术操作后90 min，T淋巴细胞CD8+持续降低，但CD4+并未继续降低，究其原因：脾切除后，使得淋巴器官之内的细胞重新分布；术后应激促使NK细胞、T淋巴细胞快速恢复[6]。此时用药剂量未变，且开始手术后30 min细胞慢慢恢复，提示与麻醉药物作用无关。术后24 h，NK细胞、T淋巴细胞差不多恢复到术前水平，而CD4+依然偏低，表明CD4+恢复速度较NK细胞、CD8+细胞更慢一些。术后第7天，T淋巴细胞显著高于麻醉前，但NK细胞水平只恢复到了麻醉前水平，提示NK细胞在术后并不会产生反馈性升高现象。术后24 h，肝硬化手术患者各项指标基本恢复正常，表明术后患者免疫功能被抑制的时间短，随着创伤不断修复、麻醉药效的减弱，免疫细胞慢慢恢复到了正常水平。另外，脾脏属于二级淋巴器官，里面储存着大量的B细胞、T细胞，切除脾脏之后，大量淋巴细胞就会快速消失，进而反馈性的使得其他淋巴器官之中的细胞重新得到分布，或再生淋巴细胞，这可能是使得肝硬化患者术后T淋巴不断升高的主因[7]。术中切除脾脏之后，会影响到NK细胞活性，有可能与肝硬化严重程度、麻醉药物的应用及手术侵入性操作而使得人体免疫功能损伤有关[8]。与外周血NK细胞而言，肝脏NK细胞更多。而脾脏NK细胞较少，当脾切除后，不会受到较大的影响。T淋巴细胞变化范围偏小，而NK细胞变化范围偏大，这有可能与瑞芬太尼、丙泊酚对细胞抑制程度具有密切的关系。丙泊酚浓度即使在临床范围内，也会在一定程度上抑制中性粒细胞吞噬作用、趋化作用[9]。

总而言之，手术治疗肝硬化患者过程中，静脉应用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉，可对其围手术期免疫功能产生一定的影响。但本研究只是初步观察，纳入样本量有限，观察时间尚短，还不够全面，未来还需要扩大样本量进一步深入研究，为临床提供更加准确、可靠的参考。