穴位贴敷联合补阳还五汤加味治疗气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛的临床观察

陈会君，赵御凯

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞或狭窄，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或者坏死而引起的心脏疾病。其中稳定型心绞痛患者人数占冠心病各类型之首，成为冠心病二级预防的主要对象[1]。历代医药文献中虽然没有冠心病心绞痛的病名，但根据其临床症状可归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”等范畴。

冠心病稳定型心绞痛的证型多种多样，气虚血瘀证是较为常见的一种，尤其以中老年患者居多。《医林改错》中的补阳还五汤是治疗此证型的代表方剂。《五十二病方》记载穴位贴敷疗法作为一种外治法在临床治疗上起到显著效果。内服与外治联合应用可减轻心绞痛发作程度及发病频次，提高患者的生存质量。笔者临床发现采用穴位贴敷联合补阳还五汤明显可以改善气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛的症状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月—2020年1月于黑龙江中医药大学附属第二医院心病二科就诊的稳定型心绞痛门诊患者60例，男性患者24例，女性患者36例，年龄40～75岁，平均年龄60.6岁；病程6个月～20年。按随机数字表分为治疗组和对照组，其中治疗组30例，男性患者13例，女性患者17例，年龄(58.20±12.21)岁；对照组30例，男性患者11例，女性患者19例，年龄(63.03±11.03)岁。两组患者年龄、性别、病程等临床资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

冠心病稳定型心绞痛诊断标准依照参考文献[2]制定。1)劳累或激动时出现胸闷胸痛，持续时间约数分钟，休息或舌下含用硝酸甘油后可缓解;2)典型心绞痛发作时可见心电图以R波为主波的导联中ST段压低，T波低平或倒置;3)存在冠心病危险因素;4)排除其他原因所致的心绞痛。

中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》2002年版[3]中“胸痹-气虚血瘀证”制定。主症:胸痛及胸闷。次症:气短，乏力，心悸，面色少华，自汗。舌象脉象:舌体胖有齿痕，舌质暗或紫暗或有瘀斑，脉沉弦。以上主症必备，次症兼具2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。

1.3 纳入标准

1)符合冠心病稳定型心绞痛西医诊断标准者，中医辨证气虚血瘀证;2)年龄在40～75岁之间;3)心绞痛在近2个月内反复发作;4)依据参考文献[2]给予常规西医常规治疗1个月以上者;5)同意且能配合治疗并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

1)经检查证实为冠心病急性心肌梗死及其他心脏疾病、甲亢等引起的胸痛病例;2)合并重度高血压、重度心肺功能不全、重度心律失常患者，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病;3)妊娠期或哺乳期妇女;4)依从性差，不能按规定方案治疗者，无法判定疗效或资料不全影响疗效分析者;5)精神疾病、恶性肿瘤患者;6)过敏体质或对本研究药物过敏者;7)近期内正在参加或者参加过其他药物临床试验有可能影响观察疗效的患者。

1.5 脱落标准

1)因个人因素影响疗效的患者，或未按所拟定的治疗方案接受系统治疗的患者;2)治疗过程中患者发生可见的穴位贴敷处皮肤损伤;3)入组后接受与该研究方案不符的治疗方案的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

基础治疗：根据参考文献[2]给予基础治疗，阿司匹林肠溶片，100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀钙片，10 mg/次，1次/d，口服；富马酸比索洛尔片，每次2.5 mg，1次/d，口服；硝酸甘油片，0.5 mg/次，必要时舌下含服。

补阳还五汤基础方：黄芪30 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龙10 g，桃仁10 g，红花10 g(根据患者症状随证加减)，每次150 mL，每日2次早晚温服，以上药物由本院煎药室统一煎取。疗程4周。

1.6.2 治疗组

1)基础治疗：同对照组治疗方案。2)中药汤剂同对照组治疗方案。3)穴位贴敷治疗：①药物组成：人参3.2 kg,细辛1.8 kg,冰片1 kg,三七2.8 kg,川芎3.2 kg,丹参3.2 kg打粉混匀,每贴取3 g药粉加蜂蜜调成膏状。②取穴:心俞、膻中、内关、关元、血海[4]。每个穴位1贴，每日1次，6～8 h/次，穴位贴由本院心病二科病房提供。疗程4周。

1.6.3 合并药规定

1)在试验期间不可改变基础用药的种类及用量。2)在试验期间不可使用具有补气、活血化瘀功效的中药制剂。3)合并其他疾病时给予对症治疗并记录药品名称、用法用量、不良反应等。

1.7 观察指标

1)心绞痛改善总有效率情况;2)中医证候疗效情况;3)中医证候积分改善情况;4)心绞痛疗效情况：心绞痛发作频率、持续时间、硝酸甘油用量;5)血脂:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)改善情况。

1.8 临床判定标准

1)心绞痛改善总有效率判定标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[5]制定。显效：治疗后心绞痛症状消失或基本消失，发作次数减少≥75%以上；有效：心绞痛发作次数减少≥50%以上；无效：未达上述标准。2)中医证候疗效判断标准与中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]制定。显效:临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效:临床症状、体征均有好转，70%>证候积分减少≥30%；无效:临床症状、体征无改善好转，甚或加重，证候积分减少<30%。

证候积分减少(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者心绞痛总有效率情况比较

治疗后与对照组相比，治疗组的心绞痛总有效率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。表明穴位贴敷联合补阳还五汤可以明显提高心绞痛总有效率。结果见表1。

表1 两组心绞痛总有效率结果比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候疗效情况比较

治疗后与对照组相比，治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明穴位贴敷联合补阳还五汤可以明显改善患者中医证候。结果见表2。

表2 两组患者中医证候疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后中医证候总积分情况比较

治疗后与对照组相比，治疗组中医证候积分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。表明穴位贴敷联合补阳还五汤可以明显降低患者中医证候积分。结果见表3。

表3 两组患者中医证候总积分比较分)

2.4 两组患者治疗前后心绞痛疗效情况比较

治疗后与对照组相比，治疗组心绞痛发作频率减少更显著、持续时间缩短更显著、硝酸甘油用量降低更多，差异有统计学意义(P<0.05)。表明穴位贴敷联合补阳还五汤在改善患者心绞痛疗效上优于单纯使用中药汤剂。结果见表4。

表4 两组治疗前后心绞痛疗效比较

2.5 两组患者治疗前后血脂改善情况比较

治疗后两组血脂改善情况无明显差别，差异无统计学意义(P>0.05)，表明穴位贴敷联合补阳还五汤和单纯使用中药汤剂在改善血脂方面差别不大。结果见表5。

表5 两组血脂检查结果比较

3 讨论

近年来，随着人们生活习惯的改变和生活工作压力的增加，各种心血管疾病发病率呈上升趋势，尤其以中老年人患冠心病心绞痛为常见，气虚血瘀所引起的心绞痛多以胸痛胸闷，心悸，气短，神疲，乏力，面色晦暗等为主,补阳还五汤补气活血通络。吴尚先在《理瀹骈文》中云：“病先从皮毛入，药即可由此进。”他认为众多疾病通过外敷皮肤给药，同时也能够达到口服给药的治疗效果。穴位贴敷疗法正是这种理论的具体实现，通过药物、腧穴及经络的作用达到治疗目的[6]。穴位贴敷既有药物对穴位的刺激、穴位从而激发经络的作用，同时又有药物自身的治疗作用，多种治疗因素之间相辅相成，调整机体气血阴阳的平衡[7]。本研究中应用的穴位贴敷药物中人参大补元气，现代医家对人参的研究中发现，人参皂苷[8]可与胆固醇结合，减少机体对胆固醇的吸收，从而达到降血脂效果;丹参为活血化瘀之要药;三七散瘀止血、消肿定痛；细辛宣通心脉、散寒止痛;川芎活血行气。而贴敷穴位选择上，选取心俞、内关、膻中、关元、血海，诸穴合以补心气、活心血。

本试验结果显示，治疗组心绞痛疗效总有效率、中医证候疗效、心绞痛周平均发作次数、每次发作平均时间、硝酸甘油周平均用量方面明显优于对照组。表明口服中药汤剂与经皮给药相结合，两者共同作用改善了心绞痛患者的生活质量。穴位贴敷治疗正是将中药药性理论与脏腑经络学说结合起来，即“药穴双效”[9]。且川芎和冰片在此方中作为中药促透剂，具有促透和治疗的双重作用[10]，更好的发挥其他药物的药理作用。心俞穴是冠心病的常见反映点；内关可沿手厥阴本经上乘于心包，联络于心系，畅通心胸气血[11-12]；膻中、关元达到补气之效，可通利上焦、宽舒胸膈、培元固本；血海促进血液循环，活血达心，缓解胸痹。所以穴位贴敷中所用中药、口服中药汤剂、贴敷所选穴位均有活血化瘀、补益气血之功，通过这些途径共同起效，达到宽胸止痛的作用，临床上治疗心绞痛取得较好的疗效。在改善血脂方面，两组患者临床疗效相当(P>0.05),说明此试验方案对于改善血脂方面作用不明显，具体原因考虑与治疗周期过短，样本数量及患者的依从性等因素相关。在今后的研究中可考虑增大样本量，增长疗程，扩宽观察指标，例如观察血液流变学指标等，还可进行西雅图心绞痛评分分析。综上，穴位贴敷联合补阳还五汤对气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛患者具有较好的治疗作用，且增加了临床治疗的选择性。另外对穴位贴中药物的选择可以根据具体症状相应变化。