循证护理对手足口病合并脑炎患儿干预效果的Meta分析

曾叶纯

(池州职业技术学院生物与健康系，安徽 池州 247000)

小儿手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是临床儿科常见丙类传染病，引起手足口病的病原体较多，以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见[1]。该病主要发生在夏季，3岁以下幼儿发病率较高，主要通过空气飞沫传播。HFMD普通病例主要以发热、咽痛，手、足、口腔斑丘疹为主要表现，一般预后良好，少数患儿可出现脑膜炎、脑干脑炎等严重并发症，危及生命。循证护理(Evidence-based nursing，EBN)是指护理人员在规划护理活动时，将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，通过获取循证证据，作为临床护理决策依据的过程[2]。有研究表明[3]，循证护理对手足口病合并脑炎患儿康复具有一定的效果，但大多数针对性研究，样本量偏少且部分研究存在方法学偏倚，缺乏有效的、系统的、多中心研究。本研究利用循证方法学，系统评价其护理成效和安全性，为临床护理工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略与步骤由专业人员编写检索式，检索以下文献数据库，中文数据库为中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库和中国生物医学文献数据库(CBM);检索词为“循证护理”“证据护理”“手足口病”“脑炎”“随机对照实验”等，检索式：循证护理OR证据护理AND手足口病AND脑炎AND随机对照实验.外文数据库包括EMBASE、PubMed、NCBI、Medline、Web of Science和Cochrane Library等，检索词为“Evidence based nursing”“EBN”“Hand foot mouth disease”“HFMD”“RCT”，检索式：“Evidence based nursing” OR “EBN” AND “Hand foot mouth disease” OR “HFMD” AND “RCT”。

Cochrane Handbook提供的检索方法[4]，采取主题词、自由词相结合方法组合检索，辅助手动检索专业期刊、会议论文集和纸质学术期刊等。检索时间为建库至2020年4月31日。对纳入的研究文献均根据引文追溯相关文献，提升检索范围。检索外文数据库时，使用虚拟专用网络(Virtual Private Network，VPN)，提高检索效率[5]。

1.2 文献筛选流程由两名经过专业培训的专业人员(汪秀珍、张琪)根据筛选条件，分别独立搜索符合纳入标准的文献，若有分歧，讨论解决分歧。见图1。

图1 文献筛选流程图

1.3 文献筛选标准

1.3.1 研究类型 随机对照实验(Randomized Controlled Trial，RCT)。

1.3.2 研究对象 按照手足口病预防控制指南(2008年版)确定的手足口病诊断标准[6]，诊断具有手足口病症的人群，患者检查脑脊液改变，具有明显脑膜刺激征;年龄<6岁;种族、国籍、性别不限。

1.3.3 结局指标 (1)脑脊液：氯化物、白细胞水平、蛋白和葡萄糖含量;(2)症状：退热时间、出疹时间等;(3)其他：并发症发病率、患者满意度等。

1.3.4 文献排除标准 (1)非定量研究文献;(2)手足口患儿不符合本文纳入标准的文献;(3)成年人;(4)综述、描述类研究文献;(5)不能获取完整数据文献;(6)不能获取全文文献等。

1.4 文献质量评估由两名独立人员根据Cochrane偏倚风险评价工具[7]对所有纳入文献进行偏倚评估。评价内容为：(1)随机方法;(2)分配隐藏;(3)盲法;(4)选择性报告;(5)其他偏倚等。

1.5 数据统计分析采用Cochrane提供的RevMan 5.3.5软件进行数据分析，根据CochraneQ检验及I2检验研究纳入文献异质性[8]。若不存在异质性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型分析数据;如存在异质性(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型进行数据分析。通过计算各组之间相对危险度(Risk Ratio，RR)、均数差(Mean Different,MD)和95%可信区间(confidence interval，CI)，分析研究结果。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。采用Cochrane漏斗图分析存在偏倚情况，采取逐一排除法，分析资料敏感性。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况按照文献纳入标准最终定量合成10篇文献[9-18]，纳入文献样本总量为459，其中男孩271名，女孩188名。平均年龄2.6岁。采用Jadad评分量表评价纳入文献质量，见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.2 文献方法学评价最终纳入的文献中，7篇提到随机抽取实验对象[9-10,13-16,18]，有1篇提及随机方法为按病案号随机抽取。纳入文献均未提及分配方案隐藏，也未提及盲法。纳入文献数据完整，有1篇[11]提及研究通过伦理道德审查，纳入文献均未提及随访，见表2、图2。

表2 纳入研究的风险偏倚评价表

图2 风险偏倚评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 护理效果 对纳入的11篇文献进行异质性分析，结果显示各研究间存在异质性(I2=74%，P<0.001)，故采用随机效应模型。异质性可能多种因素有关，采取亚组分析判断异质性来源。Meta分析结果表明，循证护理对手足口病合并脑炎患儿干预效果显著，护理组脑脊液白细胞水平明显降低[MD=-18.60，95%CI(-20.85,-16.35)，P<0.001]，见图3。

图3 循证护理干预患儿脑脊液白细胞水平Meta分析

2.3.2 脑脊液蛋白含量 Meta分析结果表明循证护理对手足口病合并脑炎患儿干预效果较好，脑脊液中蛋白含量明显下降[MD=-0.83，95%CI(-0.88,-0.77),P<0.001]，见图4。

图4 循证护理干预患儿脑脊液蛋白含量Meta分析

2.3.3 脑脊液葡萄糖水平 Meta分析结果表明，循证护理对手足口病合并脑炎患儿干预效果显著，脑脊液中葡萄糖水平明显降低[MD=-1.65，95%CI(-1.82,-1.48),P<0.001]，见图5。

图5 循证护理干预患儿脑脊液葡萄糖水平Meta分析

2.3.4 脑脊液中氯化物 Meta分析结果表明，循证护理对手足口病合并脑炎患儿脑脊液中氯化物水平影响不明显，差异无统计学意义[MD=-0.50，95%CI(-5.06,4.07)，P=0.83]，见图6。

图6 循证护理干预患儿脑脊液氯化物水平Meta分析

2.3.5 并发症分析 手足口病合并脑炎患儿主要并发症为腰穿不良反应、交叉感染和负面心理情绪等，根据循证护理对手足口病合并脑炎患儿护理并发症的分析，循证护理能显著减少手足口病合并脑炎患儿并发症发生率，差异具有统计学意义[RR=0.20，95%CI(0.12,0.34)，P<0.001]，见图7。

2.3.6 亚组分析结果 亚组分析结果显示，平均年龄和治疗时间对循证护理干预手足口病合并脑炎患儿护理并发症系统评价结果影响不明显。平均年龄和治疗时间不是异质性产生来源。异质性产生的来源可能与性别、季节和地域等不可抗拒因素有关,见表3。

图7 循证护理对手足口病合并脑炎患儿护理并发症的Meta分析

表3 亚组分析结果

2.3.7 满意度评价 8篇文献[10,12-18]提供了患者满意度调查问卷数据，数据显示患者对循证护理措施较为满意，评价良好。

图8 循证护理对手足口病合并脑炎患儿护理成效漏斗图

图9 循证护理对手足口病合并脑炎患者护理并发症漏斗图

2.3.8 发表偏倚与敏感性分析 使用漏斗图评价文献发表偏倚情况，图形呈现不完全对称，提示可能存在发表偏倚情况。发表偏倚的原因可能与采用逐一剔除方法进行敏感性分析，结果与未剔除之前基本一致，表明本次研究结果基本稳定，入选结果具有代表性,见图8、图9。

3 讨论

手足口病好发年龄段一般在6岁以下，患儿免疫力较低，如病毒侵犯中枢神经系统引起病毒性脑炎，往往病情危重，结局较差[19-20]。临床现阶段没有根治手足口病病毒的特效药物，一般给予支持、对症治疗和抗病毒治疗。如患儿发生脑炎等危重并发症，则临床护理措施显得尤为重要。本研究显示，循证护理措施对手足口病合并脑炎患儿干预效果显著，能够明显减少手足口病合并脑炎患儿并发症的发生率，降低手足口病合并脑炎患儿脑脊液白细胞数量、蛋白质含量和葡萄糖水平，但脑脊液中氯化物水平无明显差异。原因可能与护理证据的选择有关。循证护理与传统护理相比，二者在操作流程中有明显不同，循证护理首先采取收集循证问题，比如患儿生命体征不稳定、腰穿不良反应、交叉感染、肢体功能障碍和心理情绪问题等。其次根据循证问题收集循证证据，通过阅读文献、专家

咨询等方式确定循证护理措施，如针对并发脑炎患儿易出现神经性水肿、低氧血症等症状，有文献[21]建议每隔15 min巡视一次，观察患儿体温、呼吸频率、肢体抽搐等情况，通过按压脚跟观察血流恢复情况，如超过2 s则末梢循环差，推荐50 ℃热水袋进行足底加温。针对腰穿引起患儿不良情绪，有循证证据[22]推荐家属陪伴、语言支持并时刻关注患儿脸色、意识变化和呼吸频率等。而传统护理则依据护理工作者临床经验进行判断和决策，护理效果和质量主要受护理工作者教育程度和临床经验影响，具有一定的局限性。

由于纳入文献质量等问题，本研究仍然缺少设计良好、大规模、多中心随机对照实验研究，进一步明确其有效性和满意度，所得结果可供临床护理参考。本研究综合可获得的证据显示，循证护理对手足口病合并脑炎患儿干预成效显著，可以显著减少腰穿不良反应、交叉感染和负面心理情绪发生率，患者满意度良好，值得在临床护理实践中推广。