德国乌尔姆大学“医学历史、理论与伦理”人文教育的启示*

施欣怡，赵琳琳

(海军军医大学国际军事医学交流中心，上海 200433，2546186324@qq.com)

医学作为一门直接面对人的科学，比任何学科都更强调人文关怀。严谨的科学态度、精湛的医学技术以及温暖的人文关怀，都是医疗服务中的重要组成部分[1]。如今，医学模式正逐渐从“生物医学模式”转向“生物-心理-社会医学模式”。社会因素、心理因素在医学中的重要地位日益凸显，这也对医学与人文社会科学交叉学科的教学和研究提出了更高的要求。2001年原卫生部、教育部颁布的《中国医学教育改革和发展纲要》中明确指出：“医学研究与服务的对象是人，在医学教育过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德与医术的培养结合起来，加强综合素质培养。”[2]世纪之交，国内相继成立了众多医学人文学研究机构，例如大连国际人文社会医学研究中心、东南大学医学人文学研究中心、北京大学医学史研究中心、华中科技大学同济医学院医学人文研究所等。各大医学类高校纷纷开设医学人文课程，但课程体系尚不完善，课程在质量和内容上不尽相同，教学方法具有一定的随意性。大多现有的医学人文课程采用结合案例分析的叙述教学法，鲜少采用理论的教学法来阐释人文是如何体现在医学中的。“理论”具有改善科学与人文两种文化之间关系的能力，能克服现存的医学中科学与人文的巨大差异。德国乌尔姆大学医学院开设“医学历史、理论与伦理”课程，通过引入范式、话语、社会系统、宇宙学四种理论的教学法，并结合具体案例教授医学人文学，培养不仅仅有道德、富有人文精神的医务工作者，更是了解基本理论知识、能够从认识论和文化层面自主分析并理解医学体系的优秀医学人才。本文将对德国乌尔姆大学的这一教育模式进行深入探讨[3]，以期对我国医学人文课程改革提供借鉴。

1 德国医学人文教育改革背景

1989年德国柏林的医学院校学生罢课要求课程改革。1999年洪堡大学查理特医学院及其附属医院开设医学人文学科特殊学习模块《医学理论与实践原理》，将人文学科整合到医学教育中[4]。

德国医史学家海因茨·肖特曾呼吁将历史、理论与伦理三位一体纳入医学教育。在德国医学协会的官方刊物《德意志医学杂志》上，多位作者提议将科学哲学课程，即强调将哲学概念与科学概念相结合的课程，重新引入医学教育。此外，2002年《德国执业医师资格法》要求德国医学教育应涵盖“基于当前研究背景医生作为的精神、历史和伦理基础”[5]。自2002年《德国执业医师资格法》修订以来，各方呼吁建立一种包含历史、理论与伦理的新型医学文化，建设性意见大量涌现。德国各大医学院校相继建立极具代表性的医学历史、理论与伦理课程。尽管教学内容自定，但德国医史协会和德国医学伦理学研究院在联合立场文件中给出了指导建议，建议提到，医学不是一门纯粹的自然科学，学生应学会从历史、社会文化和认识论角度批判性地反思现代医学。进一步体现出德国医学人文教育的特点，比起传递细节知识，更突出理论和方法的重要性；同时，注重医学史和医学伦理学，结合里程碑事件提高学生认知能力及思辨能力。

2 德国乌尔姆大学医学院四维法“医学历史、理论与伦理”人文教育

为了深入理解《德国执业医师资格法》的精神并弥合人文与医学之间的鸿沟，乌尔姆大学的教职人员自2009年以来一直在寻求一种教学法，以突出理论工具在“医学历史、理论与伦理”这门课程中的重要地位。

与德国大多数医学院一样，乌尔姆大学的“医学历史、理论与伦理”课程以一种综合形式开展，包含三个教育环节：在临床培训期间的两次研讨会和一门讲座课程(见表1)。作为医学教育最后两年中三十八个必修模块之一，“医学历史、理论与伦理”包含34课时，比“社会医学”(28课时)和“法医病理学”(22课时)多，但比“皮肤病与性病学”(38课时) 和“耳鼻咽喉学”(40课时)要少。

表1 德国乌尔姆大学“医学历史、理论与伦理”课程结构

课程三部分均采用跨学科方法，但侧重点不同。学生在第八或第九个学期参加第一次研讨会(共10课时)。医学历史、理论与伦理1(研讨会)主要介绍主流的道德和哲学范式以及医学伦理学的重要历史观点。医学历史、理论与伦理2(研讨会)共14课时，在第十学期开设，侧重于医学的历史与理论。在这次研讨会期间，学生也会再次研讨医学伦理问题，但主要是从文化史的角度。十课时的讲座课程分专题讲解，涵盖“医师的身份认同”“精神病学的历史和伦理学”和“国家社会主义时期的医学”等。

3 “医学历史、理论与伦理2(研讨会)”实施方法：四维教学法——乌尔姆模式

“医学历史、理论与伦理2(研讨会)”将学习医学人文的理论方法作为教学重点。在这次研讨会中，学生放下医疗器械，例如手术刀和听诊器，采用四种并不熟悉的工具：“范式”“话语”“社会系统”和“宇宙学”来思考，并应用于医学、文化史和科学史领域。这些工具将不仅仅传授给学生事实，更重要的是令其掌握自我思考分析的方法。康德说过，“没有内容的思想是空洞的，没有概念的直观是盲目的。”发展独立思考能力不仅需要跨领域的知识经验积淀，而且需要一个理论框架帮助消化吸收新知识和引导观念。这门课程是典型的人文主义课程，理论和方法优先于细节知识，同时，侧重医学史和医学伦理学中的里程碑事件。“医学历史、理论与伦理2(研讨会)”分为五个模块：导论模块帮助学生提高医学人类学的认知能力，增强自主分析医学人文现象的意识。模块二至模块五每一模块聚焦一个概念，通过范式、话语、社会系统和宇宙学的概念来拓展身体、痛苦、性别、疾病等概念，进一步详细展开，教学目标是提高学生运用理论自主学习医学人文的能力。导论模块为随后四个平行模块的学习打下坚实的基础。

3.1 导论模块：“医学与文化”

导论模块“医学与文化”的教学目标是引导学生学会应对医学现代化的挑战，即社会分化、合理化、个体化和社会加速发展带来的医学后果间的相互作用。

乌尔里希·贝克、安东尼·吉登斯、斯科特·拉什阐释的“自反性现代化”作为此教学目标的实现方法，可以帮助提高医学生对知识的时间维度的认识，鼓励其厘清自己职业在社会系统中的定位。研讨会涵盖数组医学人类学基本的认识论概念：身体与器官，受苦与疼痛，性别与性，疾病与健康，诊断与医学化。具体示例贯穿课程始终，以探讨相关问题的社会历史性和社会文化相对性。例如，为解释医学化的概念，课程引入了“维生素C缺乏症”(又称坏血病)的历史，20世纪30年代坏血病因瑞士尿液检测的发展而得以被界定，从而成为医学意义上的疾病问题。

随后四个模块通过范式、话语、社会系统和宇宙学的概念来拓展身体、痛苦、性别、疾病等概念，教学目标是提高学生运用理论自主学习医学人文的能力。在简要介绍理论工具之后，结合一到三个历史事件或相关示例来指导学生。研讨会负责人亦可纳入自己的研究、介绍研究领域的最新发现、讲解一些尚有争议的学说，引发思考与讨论。

3.2 模块二：库恩“范式”理论

第二个模块首先讨论库恩的“范式”理论。作为学习科学史的合理方法，它可以帮助学生对科学、医学解释模型以及思维方式的起源、建构和解构进行反思，提高其逻辑思维能力。

吉安巴蒂斯塔·德拉·波尔塔的签名理论指出了特定动植物和某些人体部位在形状颜色上的对应关系，可用于治疗相关疾病，如，小米草植物花是眼形，就被认为对眼疾有效，欧龙牙草的肝形叶被认为可用于肝病，黄色的番红花则可治疗黄疸。在课堂上教师组织学生进行一个专门为此开发的卡片游戏，加深学生记忆，并且以签名理论为例说明库恩“范式”理论的不可通约性论点。新旧范式之间是不可以通约的，新范式会替代旧范式，正如签名理论被科学证伪后被替代。教师通过威廉·哈维发现血液循环的历史事件来说明与“常规科学”相对的“科学革命”概念。哈维发现血液循环后出版著作，遭到了教会和保守势力的反对，因为这是科学反对迷信，标志着新的生命科学的开始，具有划时代的意义。库恩认为历史不是轶事和年表的堆砌，科学也并非课本上事实、理论和方法的总汇，他为科学的历史赋予了新的含义，提出了一个以“范式”理论为中心的动态科学发展模式：前科学时期——常规科学——反常与危机——科学革命——新的常规科学。最后，教师引入当前理论上的医学背景，引导学生思考实用主义导向的现代医学是否以及会在何种程度上抛弃单一范式的纯粹主义。

3.3 模块三：福柯的理论话语视角(“集体符号”和“话语传递”)

简单实用的练习之后是第三个模块，该模块在认知层面对学生提出了更高的要求。模块二侧重于医学内部的动力学和逻辑发展；与此相反，模块三使用“集体符号”(例如，隐喻、寓言)和“话语传递”，从福柯的理论话语视角研究科学与社会的相互作用，旨在提高学生对理论话语在科学与社会相互影响中效用的分析能力。

模块三从理论话语视角研究科学与社会的方法与阿兰·科尔班在著名的《海洋的诱惑：发现西方世界的海滨》一书中所采用的方法一致。阿兰·科尔班将海滨度假疗养的出现描述为医学、哲学与艺术间一种与话语相关的相互作用。埃德蒙·伯克和伊曼纽尔·康德的美学理论认为大海“蔚为壮观”“美不胜收”，在课堂上教师引导学生讨论该美学理论是如何使缓解愤怒情绪的海滨疗养在19世纪风靡英国。以此类推，学生应认识到，医学知识是在社会文化背景中发展的；同样，现代日常文化的发展也受到医学历史的深刻影响。学生需体会话语在此相互作用中扮演的重要角色。

同时，重点阐述在生物伦理学领域广泛运用的“生物力量”和“生物政治”概念，它们通常具有煽动性。为此，教师会详细介绍科学和医学的政治含义。例如，在政治领域有一个众所周知的“人体”比喻，模块三课堂会借助一部科幻电影《治愈的话语》对此深入探讨。电影情节围绕一位年轻的工程师展开，他把自己与“普通”工人隔离。在一次工业事故后，他的右手因“大脑受到压迫”而瘫痪，但后来精神科医生的“治愈话语”救治了他，使其恢复右手功能。从比喻的角度，这部电影将伊万·巴甫洛夫的疾病和高级中枢神经系统活动的概念与政治体系和工农的个体地位联系起来。在课堂上教师带领学生运用耶格尔等提出的批判话语分析方法，搜集电影中出现的集体符号和政治信息，以更好地理解耶格尔的如下观点：语篇包含或者本身就是超越个人的社会历史话语的片段，即传输各类社会内容、与社会进程相关、巩固或改变社会进程的“话语片段”[6]。

3.4 模块四：尼古拉斯·卢曼“功能-结构系统理论”

第四个模块进一步探讨医学的社会学观点。调查发现，尼克拉斯·卢曼的功能-结构系统理论特别受乌尔姆大学的医学生欢迎，因为它借鉴了生物科学的关键概念。模块四的教学目标在于帮助学生在不同社会系统(例如医学、法律、科学等)中理解医学伦理。

从长期的历史视角出发，教师让学生讨论医学的起源、功能分化以及在现代化进程中医学这门学科成为一个自治的社会系统实现其独立性的过程。教师从“神圣疾病”一词导入该模块，这是癫痫病的古老名称，被认为是神赋予的、被解释为恶魔的财产，希波克拉底批评这种观点是非世俗的“疾病解析”。之后进入治愈实践与宗教信仰分离的历史阶段。与外部参照物无关的疾病概念为大众提供了一个机会，来讨论研究医学与宗教之间关系或探索补充性、替代性医学疗法的报告和纪录片。在本模块中，教师会引导学生批判性地审视社会系统的构建。例如，在现代医学中，治疗本身已十分重要，不再依附于其他目的，在这种背景下公众的指责意见是否合理。最后，学生在代表不同社会系统(医学、法律、科学等)价值观冲突的背景下对医学伦理进行辩论。

3.5 模块五：吉尔的宇宙学概念

第五个也是最后一个模块，鼓励学生通过经验社会学调查提升思想认识，核心内容是吉尔提出的宇宙学概念。模块五的教学目标是帮助学生理解宇宙学对社会风险认知，以及对医学人文的影响。在不同历史时期宇宙论不同，社会群体中个人风险认知不同，对医学人文现象的理解也不同。学生通过该模块的学习，能够自主描述及重新构建宇宙学概念。

玛丽·道格拉斯和艾仑·威尔达夫斯基的文化风险理论认为关于医疗的社会冲突并非纯粹理性。风险乃是一种“集体构念”，它在社会过程中形成，是人们选择性关注的结果。社会过程和群体动力决定着个人的风险认知，共享的社会价值影响着人们对于风险的认定。文化风险理论更关注风险感知、选择和接受的文化背景，或者说是风险背后的道德、政治因素[7]。吉尔正是基于该理论进一步发展提出宇宙学概念。我们使用宇宙学的概念来描述不同历史时期观察自然的主流模式和对应的生活方式。吉尔将观察自然模式和生活方式的发展归因于三个主要历史时期的宇宙学：现代之前的时期、工业现代时期和晚期现代时期。现代之前的时期：自然现象是由超自然力量所控制的，这段时期还不能用逻辑科学解释；工业现代时期：开始关注理性逻辑与科学，否定超自然力量，因为它无法被科学证实；晚期现代时期：不存在中立的观察者，每个人都以自己的世界观来观察外界，逻辑与科学是重要工具，但不是最终目的。教师在课堂上引入有关艾滋病起源的公开辩论，展示一系列以各种形式否认艾滋病的纪录片之后，将学生分为三组，并为每组提供一个有关艾滋病起源的传闻。在不同的历史时期背景下宇宙论、社会风险理论认识不同，对疾病起源的理解也不同。经过调查问卷分析，学生将他们传闻的主要特征归因于当时主流的自然文化观点。在此过程中，他们用自己的话重新构建并描述了三种宇宙学概念。

综合以上五个模块，乌尔姆大学四维教学法能够提高学生的思辨能力，培养有道德、富有人文精神的医务工作者，迄今为止，已有数千名学生完成了乌尔姆大学的“医学历史、理论与伦理”课程，并且大多数学生对该课程的评价非常积极。学生对课程给予了很高的评价等级，他们表示有兴趣并要求在医学课程中列入更多类似性质的课程[8]。

4 对我国医学教育的启示

4.1 课程设置：将范式、话语、社会系统、宇宙学作为教学指导手段

授人以鱼不如授人以渔。教师在医学人文课程中不是传授孤立的知识点，而是结合具体的医学历史事件把分析方法传授给学生，使其具备独立分析医学历史、理论与伦理相关事件的能力。尽管培养受过良好教育、有道德、富有人文主义精神的医生是医学人文课程的教学目标之一，但更重要的是培养了解基本理论背景并能够从系统认识论和文化层面自主分析医学现象的医学专业人员。通过这四种实用工具的教学，进一步培养医学生的思辨能力，使其更好地理解科学与人文两种文化之间的关系，为今后的执业生涯打下坚实的基础，这是国内医学人文教育能够学习借鉴的地方。在课程设置方面，将范式、话语、社会系统、宇宙论作为教学指导手段。①范式，即特定的科学共同体从事某一类科学活动所必须遵循的公认的“模式”，它包括共有的世界观、基本理论、范例、方法、手段、标准等与科学研究有关的所有东西。库恩对科学发展持“历史阶段论”，认为每一个科学发展阶段都有特殊的内在结构，而体现这种结构的模型即范式[9]；②从福柯的理论话语视角研究科学与社会的相互作用。医学知识是在社会文化背景中发展；同样地，现代日常文化的发展也受到医学历史的深刻影响。“集体符号”和“话语传递”在此相互作用中扮演重要角色，在某种程度上能够传输各类社会内容、巩固或改变社会进程[10]；③从不同的社会系统出发，如医学、法律、科学等，可能会产生价值观的冲突，加深对医学伦理的认识；④吉尔提出宇宙学的概念来描述不同历史时期观察自然的主流模式和对应的生活方式，并将观察自然模式和生活方式的发展归因于三个主要历史时期的宇宙学：现代之前的时期、工业现代时期和晚期现代时期。超自然力量从垄断地位到被科学取缔，到现在认识到，每个人都以自己的世界观来观察外界，不存在中立的观察者。某一特定历史时期的医学现象会受到当时主流自然文化观点的影响。

4.2 内容选择：坚持医学历史、理论与伦理学三位一体

乌尔姆大学对教学内容的选择值得借鉴，但同时需结合具体国情，进行本土化处理，使学生更好地吸收教学内容，这需要一定时间的积淀及师生的磨合，从而凝练出能带来显著教学效果的授课内容。注重跨学科，介绍史学、人类学、社会学、伦理学、美学、语言学等学科不同的基本视角和分析范式，全方位多领域教授学生，拓宽其视野。培养学生跨学科意识，医学不是孤立存在的科学，而是具有很强的人文性、跨学科性。在教学过程中始终坚持医学历史、理论与伦理学三位一体，融合三方面，而不是孤立地从其中一个领域展开，例如加强医学人文关怀，构建和谐医患关系一直是医学界关注的重点，在课程中可以引入帕森斯的病人角色(sick role)理论[11]、医患关系的几种类型，着重从医学认知差异的角度分析造成医患关系紧张的原因，结合历史、理论与伦理学三个维度探讨医患关系；分析影响青少年吸毒的社会因素以及庄孔韶教授的“虎日”与戒毒研究成果，理解社会和文化因素在吸毒和戒毒上发挥的功能，使学生了解到科学和人文并非是排斥的，而是可以做到互补的，人类的健康与疾病不单单是一个医学和生物学问题，同时也关涉诸多的文化和社会因素[12]，并让学生寻找和科学不同的方法论思路、尝试用社会学和人类学的视角分析医学和健康现象；梳理世界范围内几次大的流行病暴发的原因、控制策略，以及流行病与文化、社会变迁之间的关系。结合医学历史、理论与伦理学三方面加深学生对医学人文的理解，弥合现存的医学中科学与人文的鸿沟。

4.3 教学方法

教学方法个性化：结合我国国情，运用学生熟悉的案例。例如，在介绍血液文化时，可以引入中医对血液、血液意义的认识以及中国临床用血的发展历程。因地制宜，引用更贴近学生生活的案例，加强学生对授课内容的理解，亦可增强学生的课堂参与度。

教学方法多样化：改革单一的传授式讲座，加强师生互动，完善以学生为中心、以学习为中心的课堂，运用PBL(以问题为导向)、POA(产生导向法)等教学法帮助学生深入理解医学历史、理论与伦理学。医学人文课程教师可结合纪录片视频，引导学生进行课堂讨论，学以致用，运用所学的范式、话语、理论、宇宙论四种工具分析所给案例，坚持学用一体，边学边用，学用结合，让学生将知识转化为产出能力。在课程中增加辩论、角色扮演等教学环节，多样化的教学方式有利于提高学生学习兴趣，加深对医学人文的理解[13]。教学方法个性化及多样化在国内的教学环境中均可实现。

4.4 教学考核：多种方式，形成性评价与终结性评价紧密结合

对“医学历史、理论与伦理”人文教育课程的考核方式可以多样化，课程论文、小组展示、团队辩论赛、案例分析等主观题均可作为教师进行教学考核的方式，而不是机械地定义选择题或者概念阐释。比起死记硬背，学生应该结合课程中所学概念，自主分析某一医学人文现象，提高运用理论工具理解医学历史、理论与伦理的能力。此外，人文知识不会自动转化为人文素养，完善对人文教育的评价机制十分重要，须紧密结合形成性评价与终结性评价；设置更合理的评价量表来评定医学生的人文素养[14]，能够依据可观测的变量来判断个体是否具备运用范式、话语、社会系统和宇宙论四种理论工具思考，并应用于医学、文化史和科学史领域的能力。终结性评价在国内医学人文教育中仍占主导地位，紧密结合形成性评价与终结性评价任重而道远。教师须结合授课内容，教学方式以及学生学习能力制定考核方式，同时突出形成性评价在教学考核中的重要地位。

5 结语

医学人文培训项目在国际医学教育中的重要地位推动着世界各国的医学院校进行课程改革，进而提高教学效果。德国乌尔姆大学医学院四维法“医学历史、理论与伦理”人文教育项目成熟、效果显著，值得我们学习和借鉴，希望今后国内更多的医学院推广四维法“医学历史、理论与伦理”人文教育，通过教授更“科学”的人文学科，努力弥合医学中科学与人文学科之间的鸿沟，把医学生培养成为具有精湛的医学技术、思辨能力，同时能够给予人文关怀的全面发展的医生。