不同程度妊娠期糖尿病患者危险因素及妊娠结局分析

李 巍，施露露，周 枭，高家林

(1．芜湖市妇幼保健院 妇产科，安徽 芜湖 241001；2．皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 内分泌科，安徽 芜湖 241001)

妊娠期糖尿病(gestationdiabetes mellitus，GDM)是妊娠期最常见的合并症之一，发病率呈逐年上升趋势[1]。研究[2-3]显示GDM可增加难产、剖宫产、胎儿窘迫和巨大儿等多种不良妊娠结局风险，引起远期糖尿病、肥胖等代谢综合征发生率的升高，对妇女儿童的健康有很大影响，需采取积极的干预措施控制血糖水平以减少GDM并发症。由于人群特征和医疗资源配置等因素的差异，GDM孕妇的妊娠结局具有异质性，不同程度的GDM有不同不良结局，FIGO指南[4]提出应针对不同地区、资源配置等差异，给出可行的 GDM诊断、管理等具体建议。本研究针对不同程度GDM患者进一步分析其危险因素和妊娠结局，以便为分层管理GDM孕妇提供循证医学证据，更好地改善GDM孕妇的母婴结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2019年6月在芜湖市妇幼保健院住院分娩的GDM孕妇为研究对象。纳入标准： ①单胎；②无精神障碍。排除标准： ①妊娠前存在糖尿病；②妊娠期间有心血管疾病、甲状腺疾病、肝肾功能疾病者。共有881名孕妇纳入研究，年龄18～44岁，平均年龄(30.5±4.4)岁；孕周34～41周，平均孕周(38.6±1.2)周。

1.2 诊断标准与GDM分组 采用《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》的标准[5]：孕前未确诊为糖尿病且首次产检前未确诊糖尿病，在空腹时血糖值≥5.1 mmol/L，或在孕24～28周通过口服糖耐量实验(oral glucose tolerance test，OGTT)在服糖后1 h或2 h血糖值≥10.0 mmol/L或8.5 mmol/L。根据OGTT血糖指标异常及体质量指数(body mass index，BMI)按Wei等[6]标准将GDM分为轻度GDM(仅1个OGTT值异常，孕前BMI<24 kg/m2)和重度GDM(≥2个OGTT值异常，或1个OGTT值异常但孕前BMI≥24 kg/m2)。

1.3 GDM孕妇的分层管理 所有GDM孕妇均接受糖尿病知识教育、饮食及运动等指导并监测血糖，分析血糖控制情况[5]，血糖未得到控制者给予胰岛素治疗。收集两组GDM孕妇年龄、孕次、是否多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)、不良妊娠史(不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、剖宫产史、胎儿畸形和羊水过多史)、不良生活方式(体力活动水平低、孕期饮酒、孕期被动吸烟、不健康饮食及低睡眠水平)、GDM病史和糖尿病家族史等；统计两组GDM孕妇及胎儿出现早产、妊娠高血压、羊水异常(过多或减少)、胎膜早破、产后出血和感染、胎儿窘迫、巨大儿、新生儿高胆红素血症、新生儿窒息和死亡等情况。

2 结果

881例GDM孕妇中轻度GDM孕妇384例，重度GDM孕妇497例。两组GDM孕妇均无GDM病史。

2.1 两组GDM孕妇危险因素比较 重度GDM孕妇年龄≥35岁、糖尿病家族史、PCOS、不良生活方式、不良妊娠史所占比例均高于轻度GDM孕妇，差异有统计学意义 (P<0.05)；而两组GDM孕妇在不良妊娠史及产次上差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。根据单因素分析结果，共有5个变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，不良生活方式(OR=3.952，95%CI1.136～13.751)是重度GDM孕妇独立危险因素(P=0.031)。

表1 两组GDM孕妇的危险因素比较

2.2 两组GDM孕妇血糖控制比较 个性化饮食及运动锻炼后，轻度GDM孕妇血糖控制效果(100%，384/384)优于重度GDM孕妇(93.6%，465/497)，差异有统计学意义(χ2=25.656，P=0.000)。

2.3 两组GDM孕妇不良妊娠结局比较 重度GDM孕妇剖宫产、妊娠高血压及早产儿发生率均高于轻度GDM孕妇，差异有统计学意义 (P<0.05)；两组GDM孕妇在羊水异常、胎膜早破、产后感染、胎儿窘迫、巨大胎儿和新生儿窒息发生率方面差异均无统计学意义 (P>0.05)(表2)。

表2 两组GDM孕妇不良妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

GDM对母婴带来的危害是由于高血糖所致，调控血糖是降低不良妊娠结局风险的关键；当前认为，GDM治疗策略应以饮食以及运动治疗为主,临床研究表明,约有80%～85%的孕妇通过改善饮食及运动习惯,能成功地将血糖水平控制在理想范围内[7]。然而，每一个患者的生理状况并不一致，且具有治疗依从性的差异，同样的干预措施疗效有一定的差别，GDM孕妇的妊娠结局具有异质性[8]。王成书等[9]对GDM孕妇中不同血糖指标异常与妊娠结局的关系研究，结果表明随OGTT异常项数的增加，围产期不良结局呈递增趋势，且差异有统计学意义，当3项均异常时，尽管都经过临床干预，其巨大儿发生率、大于胎龄儿发生率及剖宫产率仍然显著高于血糖正常组。本研究结果表明经个性化饮食及运动锻炼后，所有轻度GDM孕妇血糖控制良好，497例重度GDM有32例血糖未得到控制。重度GDM孕妇总的不良妊娠结局发生率高于轻度GDM，其中剖宫产、妊娠高血压、早产儿差异具有统计学意义。Wei等[10]对轻度GDM妊娠结局干预效果的研究表明FPG<4.4mmol/L的GDM孕妇不良妊娠结局发生率很低，无需进一步干预。以上研究表明不同程度GDM妊娠孕妇血糖控制及妊娠结局存在差异，对GDM孕妇应强调个体化管理。

GDM与多种危险因素有关[2,11]，然而不同程度GDM患者与危险因素相关性的研究目前鲜有报道。本研究结果显示重度GDM孕妇年龄≥35岁、糖尿病家族史、PCOS、不良生活方式、不良妊娠史均高于轻度GDM孕妇,除不良妊娠史，两组差异均具有统计学意义,不良生活方式是重度GDM孕妇独立危险因素。王雅文等[12]通过对多种常见不健康生活方式在孕妇人群中的分布情况进行调查，发现有多种不健康生活方式的孕妇相较于无不健康行为者有更高的GDM发病风险。吴雁娟等[13]将体力活动按照不同构成类型分析后，发现总体力活动强度与OGTT-2 h血糖水平呈负相关，运动锻炼和休闲体力活动与OGTT-1 h血糖存在负相关。适当运动对改善GDM妊娠结局的作用可能与运动训练能提高胰岛素敏感性、提高基础代谢率和能量消耗，从而降低体脂堆积改善血糖水平有关[14]。因此，应针对影响GDM发病的相关危险因素进行监测及防治，以降低GDM的发生率。

本研究不足之处：①回顾性分析可能产生选择性偏倚，且样本量较少；②不同程度GDM没有与正常妊娠结局进行比较；③对于不良妊娠史和不良生活方式没有细化分析。

综上所述，本研究结果显示两组GDM危险因素及妊娠结局均不同，在GDM孕妇的临床处理中应按不同程度GDM进行分层，进一步提高管理效果。