成年鼻窦炎患者内镜治疗手术后细菌微生态变化水平 及临床意义

胡 喜，王 昶，阳俊杰，梁小军

（陆军军医大学第二附属医院耳鼻咽喉科，重庆 400037）

鼻窦炎是指发生在鼻窦部的炎症疾病，可同时发生于多个鼻窦，分为急性或慢性鼻窦炎［1］。其中急性鼻窦炎常由上呼吸道感染引起，病因多为病毒及细菌感染［2］。病原菌侵犯鼻腔后还可累及上颌窦、筛窦、额窦或者蝶窦，引起鼻阻塞、流脓涕、头痛、发热、精神不振、腹泻等症状。急性鼻窦炎治疗不当易转为慢性鼻窦炎，从而长期反复发作［3］。临床治疗慢性鼻窦炎方法有保守治疗或内镜下手术治疗［3］。保守治疗即给予抗生素抑制细菌生长，从而达到控制鼻窦炎病情发展目的。鼻内镜手术治疗是一种直接清除鼻窦病变组织的有效方法，通过内镜引导到病灶组织，局部引流，手术清除病灶，恢复鼻窦正常功能［4］。本研究通过对成年鼻窦炎患者行鼻内镜下手术治疗，观察治疗前后病原菌水平变化及临床治疗有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2019 年1 月我院接收的鼻窦炎患者86 例。纳入标准：①鼻内镜检查见黏液脓性分泌物；②计算机断层扫描（Computed Tomography，CT)影像学检查显示鼻窦炎性病变；③术前鼻窦分泌物培养有病原菌生长；④年龄18～65 岁。排除标准：①鼻窦炎伴鼻息肉；②合并其它鼻炎；③心肝肾脑功能严重障碍；④妊娠及哺乳期妇女；⑤精神疾病。随机分为观察组与对照组各43 例。观察组年龄25～59 岁，平均（43.62±3.27）岁，男性27 例，女性16 例，反复发作的急性鼻窦炎29 例，慢性鼻窦炎14 例。对照组年龄27～63岁，平均（46.35±3.19）岁，男性25 例，女性18 例，反复发作的急性鼻窦炎27 例，慢性鼻窦炎16 例。两组患者年龄、性别及病情比较无显著差异（P＞0.05）。所有患者及家属对本研究内容充分知晓并自愿签署知情同意。

1.2 方法 治疗前于鼻内镜下使用无菌弯曲吸管，取患者鼻窦分泌物，转入无菌容器中。由本院检验科微生物组医师采用四区划线法将分泌物分别接种于血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板及沙保罗平板上。于微生物培养箱培养18～24 小时。对于培养出菌落不纯的平板，进行分纯，仍采用四区划线法，挑取单个菌落接种于血琼脂平板上，继续培养18～24 小时。根据培养得到的菌落形态、生化反应、氧化酶与触酶实验及革兰染色进行初步鉴定。使美国BD 公司PHOENIX 100 全自动细菌鉴定及药敏分析系统进一步鉴定细菌种类。观察组同时进行细菌药敏分析。所有平板均来自上海艾研生物科技有限公司。质控标准菌株：铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC2592。

对照组给予保守治疗。保守治疗方法：将鼻窦分泌物经细菌鉴定后，给予相应抗菌药物。如革兰阳性菌感染主要给予青霉素类及一代二代头孢类，革兰阴性菌感染可给予二代及三代头孢类或喹诺酮类，真菌感染可给予咪康唑、氟康唑或制霉素。治疗过程中根据患者具体病情进行减药或停药。

观察组经CT 扫描详细了解病变部位及炎症程度，给予鼻内镜手术治疗。内镜手术具体方法：患者均采用全身麻醉，术中采取仰卧位，使用75%酒精进行鼻部及面部消毒。于鼻内窥镜下使用Messer Klinger 术式，鼻中隔偏曲者先予以鼻中隔矫正术，然后对病变鼻窦行对应的鼻窦开放术，清除鼻窦内脓性分泌物，同时对影响鼻窦引流的其他的鼻腔结构异常予以处理（如泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等)。术后使用明胶海绵填充止血，2 天后取出填充明胶海绵， 7 天后清洗鼻腔内残余分泌物。术后给予患者适量抗炎药物且嘱患者于我科门诊规律换药。

两组患者治疗3 个月后，再取鼻窦分泌物进行细菌鉴定，观察组加做药敏分析，方法同治疗前。

1.3 观察指标 ①两组患者治疗前、治疗3 个月后细菌结构分布及数量。②观察组患者治疗前、治疗3 个月后药物敏感实验结果比较。③两组患者治疗3 个后临床疗效。临床疗效评定标准：以鼻阻塞、脓鼻涕及炎症完全消失且内镜下鼻窦内无脓性分泌物为痊愈，以鼻阻塞、脓鼻涕及炎症症状改善明显且内镜下鼻窦内脓性分泌物少量为好转，以鼻阻塞、脓鼻涕及炎症症状无任何改善甚至严重，且内镜下鼻窦内大量分泌物为无效。④两组患者治疗前、治疗3 个月后疼痛情况。采用视觉模拟评分法（Visual analog scale，VAS）对患者疼痛程度进行评价，得分越低，疼痛程度越小［5］。⑤两组患者治疗前、治疗3 个月后Lund-Kennedy 鼻内镜评分及鼻窦 Lund-MackayCT 系统评分［6］。分别于治疗前、治疗3 个月后通过鼻内窥镜、CT 影像观察鼻腔与鼻窦内病情发展及治疗情况。评分越低，患者恢复情况越好。

1.4 统计学方法 通过SPSS 21.0 软件进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验。P＜0.05 表示比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、治疗3 个月后两组患者细菌结构及数量分布比较 治疗前两组患者革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌及其它菌数量比较无显著差异（P＞0.05）；治疗前观察组中革兰阳性菌分布比例60.00%（39/65）明显高于本组革兰阴性菌比例32.31%（21/65）及真菌比例4.62%（3/65）（P＜0.05）；治疗前对照组中革兰阳性菌分布比例60.66%（37/61）明显高于本组革兰阴性菌比例32.79%（20/61）及真菌比例6.56%（3/61）（P＜0.05）；治疗3 个月后观察组革兰阳性菌比例53.33%（8/15）明显低于本组治疗前60.00%（39/65）（P＜0.05）；治疗3 个月后观察组革兰阴性菌比例33.33%（5/15）低于对照组34.29%（12/35），革兰阳性菌比例53.33%（8/15）低于对照组58.82%（20/34）（P＜0.05）；真菌比例6.67%（1/15）与对照组5.71%（2/35）比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前、治疗3个月后两组患者细菌结构及数量分布比较（株）

2.2 治疗前、治疗3 个月后观察组患者药物敏感实验结果比较 治疗前与治疗3 个月观察组患者各种类细菌药敏结果比较无显著差异（P＞0.05），见表2、表3。

治疗前革兰阴性菌中6 株肺炎克雷伯菌与7 株产气肠杆菌均对庆大霉素敏感，2 株铜绿假单胞菌对头孢他啶与哌拉西林敏感，4 株鲍曼不动杆菌对头孢他啶敏感、1 株对哌拉西林及头孢吡肟敏感，2 株流感嗜血杆菌对氨苄西林敏感。革兰阳性菌中9 株金黄色葡萄球菌都对青霉素敏感、5 株对万古霉素敏感，7 株表皮葡萄球菌对万古霉素敏感、5 株对苯唑西林敏感、4 株对青霉素敏感，9 株金黄色葡萄球菌与10 株表皮葡萄球菌都变现为MRS 阳性，5 株化脓链球菌与15 株肺炎链球菌都对青霉素敏感，见表2。

表2 治疗前观察组患者药物敏感实验结果（株）

治疗3 个月后革兰阴性菌中1 株肺炎克雷伯菌与2株产气肠杆菌均对庆大霉素敏感，1 株铜绿假单胞菌对头孢他啶与哌拉西林敏感，1 株鲍曼不动杆菌对头孢他啶、哌拉西林及头孢吡肟敏感。革兰阳性菌中2 株金黄色葡萄球菌都对青霉素敏感、万古霉素敏感，3 株表皮葡萄球菌对万古霉素敏感、苯唑西林及青霉素敏感，2株金黄色葡萄球菌与3 株表皮葡萄球菌都变现为MRS阳性，1 株化脓链球菌与2 株肺炎链球菌都对青霉素敏感，见表3。

表3 治疗3个月后观察组患者药物敏感实验结果（株）

2.3 治疗3 个后两组患者临床疗效比较 治疗3 个月后观察组治疗有效率95.35%（41/43）明显高于对照组74.42%（32/43）（P＜0.05），见表4。

表4 治疗3个后两组患者临床疗效比较

2.4 治疗前、治疗3 个月后两组患者VAS 评分比较 治疗前两组患者VAS 评分比较无显著差异（P＞0.05）；治疗3 个月后观察组及对照组VAS 评分均明显低于本组治疗前（P＜0.05）；治疗3 个月后观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 治疗前、治疗3个月后两组患者VAS评分比较

2.5 治疗前、治疗3 个月后两组患者Lund-Kennedy 鼻内镜评分及鼻窦 Lund-MackayCT 评分比较 治疗前两组患者Lund-Kennedy 鼻内镜评分及鼻窦 Lund-MackayCT 评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗3 个月后观察组及对照组Lund-Kennedy 鼻内镜评分及鼻窦 Lund-MackayCT 评分均低于本组治疗前（P＜0.05）；治疗3 个月后观察组Lund-Kennedy 鼻内镜评分及鼻窦 Lund-MackayCT 评分均低于对照组（P＜0.05），见表6。

表6 治疗前、治疗3个月后两组患者Lund-Kennedy 鼻内镜评分及鼻窦 Lund-MackayCT评分比较

3 讨论

鼻窦炎是人群中发病率较高的炎性疾病，可发作于任何人群。急性发病时可同时并发病毒与细菌感染，临床以细菌感染多见［7］。其感染原因涉及呼吸道感染、血源性感染、创伤性感染、鼻腔源性感染或中毒。慢性鼻窦炎病程较急性更长，病情反复发作不愈，治疗较困难，同时给患者日常生活、工作带来负面影响［8］。鼻窦炎临床症状常见发热、畏寒、食欲减退、鼻塞发痒、流脓鼻涕不止、头痛鼻痛及嗅觉下降，儿童急性发病时可出现呕吐、腹泻等全身症状［9］。慢性鼻窦炎临床症状较严重，表现为脓鼻涕呈黄绿色、有臭味，嗅觉严重障碍，头痛剧烈。病理机制为病原菌侵入鼻腔，在鼻窦内生长繁殖，引起感染及炎症反应［10］。有研究显示细菌感染鼻窦炎常见菌群为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，这些菌种均可引起鼻内化脓性感染［11-12］。

一般细菌感染引起的鼻窦炎可通过给予抗生素控制病情。但由于抗生素广泛使用，细菌变异速度加快，对抗菌药物耐药性增强，应用抗生素抑制细菌生长效果不明显，甚至会出现药物副作用［13］。因此现代临床采用鼻内镜手术法直接清除鼻窦内病变组织，使鼻窦功能得以恢复［14］。鼻内镜手术是通过在内镜下详细观察鼻腔鼻窦内病变情况，做出针对性治疗方案，对病灶组织进行直接手术清除［15］。鼻内镜还有拍照、录像功能，能实时传输信息成像，便于手术时医师掌握手术进程。同时鼻内镜手术具有创伤小、出血少、视野清晰开阔的优势［16］。手术清除病灶可在短时间内防止病原菌侵入其它组织或器官，同时避免了使用抗菌药物带来的不良反应［17］。

本研究发现，治疗前观察组病原菌结构分布为革兰阳性菌39 株占60.00%，革兰阴性菌21 株占32.31%，真菌3 株占4.62%。以革兰阳性菌分布较多。革兰阳性菌中检出肺炎链球菌15 株占71.43%、金黄色葡萄球菌9 株占42.85%，表皮葡萄球菌10 株占47.61%，化脓链球菌5 株占23.81%。以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主。表明鼻窦炎时鼻腔内微生态环境更适合革兰阳性菌生长，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌的生长繁殖能力较强。治疗3 个月后观察组中革兰阳性菌检出8 株占53.33%、革兰阴性菌检出5 株占33.33%，检出数量及分布比例均较低。表明鼻内镜手术治疗鼻窦炎能明显抑制病原菌生长。治疗3 个月后观察组真菌数量及分布比较无显著变化，分析其原因可能是由于本研究检出真菌数量较少，后续应增加真菌感染患者例数继续研究。本研究发现，观察组患者治疗3 个月后各种类细菌药物敏感实验结果与治疗前基本一致。金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌多为耐甲氧西林菌，以万古霉素敏感为主。化脓链球菌与肺炎链球菌对青霉素敏感。产气肠杆菌与肺炎克雷伯菌对庆大霉素与一代头孢类头孢唑林敏感。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌均对头孢他啶与头孢吡肟敏感。表明青霉素与万古霉素对鼻窦炎患者革兰阳性菌抑制作用较好，庆大霉素、头孢唑林、头孢他啶及头孢吡肟类药物对革兰阴性菌抑制作用较好。本研究发现，治疗3 个月后观察组临床治疗有效率较高，表明鼻内镜下手术治疗鼻窦炎能明显提高临床疗效。治疗3 个月后观察组VAS 评分、Lund-Kennedy 评分与鼻窦 Lund-MackayCT 评分均明显降低，表明对成年鼻窦炎患者行鼻内镜手术可明显改善患者疼痛情况，加快患者鼻窦功能恢复速度。

鼻窦炎时，患者鼻窦内可有多种细菌共存，致病能力较强的细菌在鼻窦内具有竞争优势，数量分布较多。鼻内镜手术可影响患者鼻窦内细菌微生态分布，术后多种病原菌均呈一致性下降趋势，病情逐渐好转。手术对细菌药物敏感性影响不大，临床可考虑在鼻内镜手术同时给予小剂量抗菌药物联合治疗。本研究结果还可为临床治疗鼻窦炎时是否依然必须全身或局部应用抗菌药物提供参考价值。